論文的格式:如何閱讀醫(yī)學(xué)論文（一）

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關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文

把握你的方向——判斷論文的實(shí)質(zhì)對(duì)“垃圾”論文的認(rèn)識(shí)當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進(jìn)垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)1，他們通常感到很驚訝。

本文第一個(gè)框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。目前醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的IMRAD格式撰寫：即前言（作者為什么決定進(jìn)行這項(xiàng)研究）、方法（作者如何進(jìn)行這項(xiàng)研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計(jì)，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。

嚴(yán)格評(píng)價(jià)許多循證醫(yī)學(xué)的教科書2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用指南7-21，都詳細(xì)介紹過對(duì)科研方法的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（嚴(yán)格評(píng)價(jià)）的方法。如果你是一名有經(jīng)驗(yàn)的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請(qǐng)?jiān)囍卮鹣铝谢镜膯栴}。

本文要點(diǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的許多論文在方法學(xué)方面有潛在的嚴(yán)重缺陷當(dāng)判斷某篇論文是否有效并與臨床實(shí)踐有關(guān)時(shí)，首先確定該論文闡述了什么臨床問題闡述有關(guān)藥物治療或其它醫(yī)療干預(yù)措施問題時(shí)，應(yīng)該采用雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)闡述有關(guān)預(yù)后問題時(shí)，需要縱斷面的隊(duì)列研究；闡述有關(guān)病因方面的問題時(shí)，需要隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究病例報(bào)告盡管在方法學(xué)方面不夠嚴(yán)格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)

問題1：為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究，作者闡述了什么臨床問題？一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要地說明這項(xiàng)研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對(duì)兒童是一種常用的操作，因而有人認(rèn)為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個(gè)說明之后應(yīng)該接著對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)做一簡(jiǎn)要的回顧。論文為什么被拒絕發(fā)表。研究沒有闡述重要的科學(xué)課題。研究不是原始性的(其他人已經(jīng)作了同樣或類似的研究)。研究并沒有真正檢驗(yàn)作者所提出的假設(shè)。應(yīng)該進(jìn)行另一種類型的研究。執(zhí)行困難(例如，篩選研究對(duì)象)，使得作者改變?cè)鹊难芯糠桨袱S。樣本量太少。研究沒有設(shè)對(duì)照組或?qū)φ詹怀浞证S。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法錯(cuò)誤或不恰當(dāng)。作者從研究資料中得出的結(jié)論不正確。有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過發(fā)表這篇文章獲得經(jīng)濟(jì)利益)，并且沒有充分的證據(jù)證明沒有偏倚。論文寫作水平太差，不能被理解作者應(yīng)在文章的前言中明確說明要進(jìn)行檢驗(yàn)的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對(duì)Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設(shè)。當(dāng)一項(xiàng)研究的作者開始進(jìn)行研究時(shí)，他們很少真的相信他們的無效假設(shè)。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個(gè)方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒有差異，然后努力去否定這個(gè)理論”。如果你遵循KarlPopper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無效假設(shè)，然后進(jìn)行檢驗(yàn)）是科研方法的最基本的要素22。

問題2：進(jìn)行的是什么類型的研究？首先，確定這篇論文是描述一項(xiàng)原始研究，還是一項(xiàng)第二手（或綜合性）研究。原始研究報(bào)道第一手的研究資料，而第二手研究是對(duì)第一手研究進(jìn)行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通?？煞謩e歸入以下3類：。實(shí)驗(yàn)：在實(shí)驗(yàn)中,實(shí)驗(yàn)措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動(dòng)物或志愿者身上進(jìn)行；。臨床試驗(yàn)：在臨床試驗(yàn)中，首先對(duì)一組病人給予干預(yù)措施，例如藥物治療，然后對(duì)這組病人進(jìn)行隨訪，觀察他們發(fā)生了什么情況；。調(diào)查：在調(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進(jìn)行某些檢測(cè)。本文第2個(gè)方框顯示了用于描述研究設(shè)計(jì)的一些常用術(shù)語。第二手研究包括：。綜述，可以分為：（非系統(tǒng)性）綜述：總結(jié)原始研究；系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴(yán)格的方法對(duì)原始研究進(jìn)行總結(jié)；匯總分析：對(duì)一個(gè)以上的研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合。。指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。。決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對(duì)臨床治療作選擇24-26。。經(jīng)濟(jì)分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項(xiàng)治療措施對(duì)資源的應(yīng)用是否合理。

用于描述臨床研究設(shè)計(jì)特征的術(shù)語組間平行比較——每一組接受一種不同的治療，兩組同時(shí)開始進(jìn)行研究；所得結(jié)果用兩組比較進(jìn)行分析配對(duì)比較——接受不同治療的研究對(duì)象被進(jìn)行配對(duì)以平衡潛在的混雜因子，如年齡和性別；所得結(jié)果用研究對(duì)象配對(duì)之間的差異進(jìn)行分析研究對(duì)象自身比較——在治療前和治療后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢查，所得結(jié)果用研究對(duì)象自身的變化進(jìn)行分析單盲——研究對(duì)象不知道他們接受了哪種治療雙盲——研究對(duì)象不知道他們接受了哪種治療，研究者也不知道交叉——每一個(gè)研究對(duì)象都接受干預(yù)和對(duì)照治療(順序采用隨機(jī)方法)，其間經(jīng)常用無治療的空白期分隔安慰劑對(duì)照——對(duì)照組研究對(duì)象接受安慰劑(無效藥片)，安慰劑在外觀和味道上應(yīng)該與有效藥片一樣。安慰(假)手術(shù)也可用于外科臨床試驗(yàn)因子設(shè)計(jì)——這種研究可以允許按照預(yù)定結(jié)果對(duì)一種以上各自獨(dú)立的變量的作用(無論是分離的還是聯(lián)合的)進(jìn)行研究。例如，2×2因子設(shè)計(jì)可以檢驗(yàn)安慰劑、單獨(dú)阿司匹林、單獨(dú)鏈激酶或阿司匹林加鏈激酶在急性心臟病發(fā)作中的作用

問題3：科研設(shè)計(jì)是否適合于這項(xiàng)研究？對(duì)這個(gè)問題最佳的闡述方法是考慮這項(xiàng)研究涉及到哪個(gè)大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個(gè)或多個(gè)大概的領(lǐng)域。

大概的科研領(lǐng)域。治療：檢驗(yàn)藥物治療、外科手術(shù)、其它醫(yī)療服務(wù)方式或其它干預(yù)措施的效果。首選的研究設(shè)計(jì)是隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。診斷：證實(shí)某一新的診斷性實(shí)驗(yàn)是否有效(我們能否相信它)，是否可靠(我們是否每次都能得到相同的結(jié)果)。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。在橫斷面調(diào)查中，研究對(duì)象要接受新的檢驗(yàn)方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法的檢查。

篩選：證實(shí)能夠用于大規(guī)模人群檢驗(yàn)并在癥狀發(fā)生前期檢查出疾病的檢查方法的價(jià)值。首選的研究設(shè)計(jì)是橫斷面調(diào)查。預(yù)后：確定早期發(fā)現(xiàn)的患有某種疾病的病人可能發(fā)生什么情況。首選的研究設(shè)計(jì)是縱斷面隊(duì)列研究。病因：確定某種假定有害的物質(zhì)，如環(huán)境污染，是否與疾病的發(fā)生有關(guān)。首選的研究設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究，取決于這種疾病的罕見程度，但是，病例報(bào)告也能提供關(guān)鍵的信息隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，參加者是按照一種程序（類似于投擲硬幣）被隨機(jī)分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個(gè)特定的時(shí)期，并按開始時(shí)所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進(jìn)行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說，研究結(jié)果的任何差異都?xì)w因于治療措施。有一些比較治療組和對(duì)照組的臨床試驗(yàn)并非隨機(jī)試驗(yàn)。隨機(jī)分配在這些試驗(yàn)中或許是不可能、不現(xiàn)實(shí)的或是不道德的——例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見的是，缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究者比較一組（如病房A中的病人）和另一組（如病房B中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計(jì)，根本不可能在統(tǒng)計(jì)學(xué)的水平上對(duì)兩組間進(jìn)行合理的比較。回答諸如下列問題應(yīng)該用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：。對(duì)某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？。對(duì)某一特定的疾病，宣傳頁是否比口頭建議能更好地幫助病人對(duì)治療方法作出明智的選擇。但應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)有一些缺點(diǎn)（見框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因?yàn)榕懦龢?biāo)準(zhǔn)（確定哪些病人不應(yīng)該進(jìn)入研究的原則）的偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對(duì)象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機(jī)會(huì)以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點(diǎn)結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽性結(jié)果的研究論文）29。目前，醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)有一個(gè)推薦格式30，如果你在撰寫這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)。允許在一個(gè)精確選定的病人組群中(如50～60歲的絕經(jīng)婦女)，對(duì)某一單獨(dú)的變量(如藥物治療與安慰劑的效果對(duì)比)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。前瞻性設(shè)計(jì)(資料來自開始研究以后發(fā)生的病例)。應(yīng)用假設(shè)-推導(dǎo)進(jìn)行推理(尋求否定，而非證實(shí)本身的假設(shè))。通過比較基線指標(biāo)相同的兩組來消除潛在的偏倚(但請(qǐng)參見下文)。允許做匯總分析(在后期對(duì)許多相似的臨床試驗(yàn)的數(shù)字結(jié)果聯(lián)合分析)缺點(diǎn)昂貴并且耗時(shí)，因此，在實(shí)踐中：。許多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，或者從未作過，或者研究的病人太少，或者進(jìn)行的研究時(shí)間太短。絕大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是由大研究機(jī)構(gòu)(大學(xué)或政府主辦)或藥廠提供資助，最終由這些單位來確定研究日程。經(jīng)常使用替代的終點(diǎn)指標(biāo)而非臨床測(cè)量結(jié)果，可導(dǎo)致“潛在的偏倚”，尤其是：。隨機(jī)化不理想(見上述)。沒有對(duì)所有合格的病人進(jìn)行隨機(jī)化分配(臨床醫(yī)生在臨床試驗(yàn)中只讓那些他們認(rèn)為可能對(duì)干預(yù)措施反應(yīng)好的病人參加)。未由資料評(píng)價(jià)人員將病人的隨機(jī)化狀況進(jìn)行盲法分析隊(duì)列研究在隊(duì)列研究中，根據(jù)暴露于某種特定物質(zhì)（如一種疫苗、一種藥物或一種環(huán)境毒素）的不同，選擇兩組（或更多組）人群，然后隨訪，觀察每一組有多少人發(fā)生了某一種特定的疾病或其它后果。在隊(duì)列研究中隨訪的時(shí)間通常以年（有時(shí)10年）來計(jì)算，因?yàn)樵S多疾病，尤其是癌癥發(fā)病需要這樣長的時(shí)間。值得注意的是，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)通常是從已經(jīng)患有某種疾病的病人開始研究，但絕大多數(shù)隊(duì)列研究是從研究對(duì)象開始，這些研究對(duì)象可能發(fā)病，也可能不發(fā)玻有一種特殊類型的隊(duì)列研究可用于確定疾病的預(yù)后（患有疾病的人可能發(fā)生什么后果）。一組已經(jīng)被診斷為患有某種疾病的早期病人，或在篩選檢查中有陽性結(jié)果的病人被收集起來（起始隊(duì)列），然后反復(fù)進(jìn)行隨訪，以觀察不同結(jié)果的發(fā)病率（每年發(fā)生的新病例）和病程。世界上最著名的隊(duì)列研究是由AustinBradfordHill爵士、RichardDoll爵士及后來的RichardPeto進(jìn)行的。這項(xiàng)研究為最初的兩位作者贏得了爵位。他們隨訪了40000名英國醫(yī)生，將他們分為4個(gè)隊(duì)列（非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者及重度吸煙者），應(yīng)用全病因死亡率（任何死亡）和特異病因死亡率（某一種疾病導(dǎo)致的死亡）作為觀察結(jié)果。在1964年發(fā)表的10年初步報(bào)告中，顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度增加，并且有“劑量-反應(yīng)”相關(guān)關(guān)系（吸煙越多，患肺癌的機(jī)率越大）。他們走過了很長的一段路31，最終證實(shí)吸煙和健康損害的聯(lián)系是病因性的，而非偶然性的。這項(xiàng)重要研究的20年和40年的結(jié)果（對(duì)那些1951年收集并且沒有死亡的研究對(duì)象的隨訪率達(dá)到驚人的94%），不僅表明了吸煙的危害性，也表明了從一個(gè)執(zhí)行良好的隊(duì)列研究中所獲得的證據(jù)的重要作用32，33?；卮鹣铝信R床問題應(yīng)該用隊(duì)列研究：。高血壓隨著時(shí)間的推移會(huì)變好嗎？。早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)成績方面會(huì)發(fā)生什么情況？病例-對(duì)照研究在病例-對(duì)照研究中，患有某種特定疾病的病人被識(shí)別并與對(duì)照組（患有某些其它疾病的病人、總?cè)丝?、鄰居或親屬）進(jìn)行“配對(duì)”。

然后收集過去暴露于某種疾病的可能致病因子的資料（例如，通過查找這些人的病例記錄，或讓他們回憶過去的病史）。同隊(duì)列研究一樣，病例-對(duì)照研究通常研究疾病的病因（什么導(dǎo)致了疾?。?，而非疾病的治療。病例-對(duì)照研究在證據(jù)等級(jí)中排位比較靠下（見下文），但這種設(shè)計(jì)對(duì)罕見疾病的研究經(jīng)常是唯一的選擇。在病例-對(duì)照研究中，主要的困難和潛在的偏倚是準(zhǔn)確判定誰是“病例”，因?yàn)橹灰獙⒁粋€(gè)研究對(duì)象錯(cuò)誤分配，就可以嚴(yán)重影響結(jié)果。另外，這種設(shè)計(jì)不能表明因果關(guān)系——病例-對(duì)照研究中A與B有關(guān)系并不能證明A引起了B?；卮鹣铝信R床問題應(yīng)該用病例-對(duì)照研究：。俯臥睡眠姿勢(shì)增加小床死亡（嬰兒突然死亡綜合征）的危險(xiǎn)性嗎？百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？高架電纜能引起白血病嗎？橫斷面調(diào)查我們可能都被要求過參加某一項(xiàng)調(diào)查，甚至只是有人問我們最喜歡哪種牌子的牙膏。流行病學(xué)家進(jìn)行的調(diào)查與此做法相同：對(duì)某一有代表性的研究對(duì)象樣本（或病人）進(jìn)行訪問，通過檢查或研究以獲得對(duì)某一特定臨床問題的答案。在橫斷面研究中，資料是在一個(gè)單一的時(shí)間內(nèi)收集的，但可以回顧性地追溯過去的經(jīng)歷，如研究以前的病例記錄以調(diào)查過去5年中病人的血壓被記錄過多少次。橫斷面調(diào)查應(yīng)該用于回答下列臨床問題：3歲兒童的“正?！鄙砀呤嵌嗌伲烤窨谱o(hù)士對(duì)嚴(yán)重抑郁癥患者使用電驚厥療法有多大信心？有半數(shù)糖尿病病人沒有被診斷出來，是真的嗎？病例報(bào)告病例報(bào)告是以故事的方式描述單獨(dú)一個(gè)病人的病史：“B夫人是一位54歲的秘書，她于1995年6月開始胸部疼痛…”。病例報(bào)告經(jīng)常綜合到一起形成病例系列。在病例系列中，一個(gè)以上患有某種疾病的病人的病史被加以描述，以闡述這種疾病在某個(gè)方面的表現(xiàn)、疾病的治療，或目前更常見的，闡述對(duì)治療的不良反應(yīng)。盡管傳統(tǒng)認(rèn)為這種類型的研究提供的證據(jù)是“快速而含混”的，但病例報(bào)告可以傳遞大量的在臨床試驗(yàn)或調(diào)查中可能丟失的信息。

值得紀(jì)念的病例報(bào)告范例一位醫(yī)生在他的醫(yī)院里觀察到兩個(gè)新生兒缺少肢體(海豹肢畸形)。這兩位母親在妊娠早期都服用過一種新的藥物(反應(yīng)停)。這位醫(yī)生希望盡快地提醒所有同行注意這種藥物引起損害的可能性證據(jù)的等級(jí)當(dāng)對(duì)臨床干預(yù)措施作決策時(shí)，根據(jù)不同類型的原始研究所具有的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)記數(shù)法（“證據(jù)的等級(jí)”），可將這些研究排成下列順序36：（1）系統(tǒng)綜述和匯總分析（2）有明確結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（可信性區(qū)間與臨床顯著性效果的閾值不重疊）（3）不具有明確結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（估計(jì)有臨床顯著性效果，但可信性區(qū)間與臨床顯著性效果的閾值重疊）（4）隊(duì)列研究（5）病例-對(duì)照研究（6）橫斷面調(diào)查（7）病例