城鎮(zhèn)居民醫(yī)保論文范文

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篇1

1.大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸由自愿走向強(qiáng)制。

從2010、2011年開始，河北省石家莊市的大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐步由自愿走向強(qiáng)制，強(qiáng)制性的參保要求淡化了大學(xué)生的個(gè)人意愿和積極性。這種整體的不積極使得大石家莊學(xué)生中對醫(yī)保政策不了解的人數(shù)占據(jù)很高的比例。

2.各高校對大學(xué)生醫(yī)保政策的宣傳和重視程度不夠。對石家莊市的幾所高校的校醫(yī)院大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保的專管責(zé)任人進(jìn)行訪談時(shí)，共同反映出的問題就是對于大學(xué)生醫(yī)保政策的宣傳問題。以河北科技大學(xué)為例，面向廣大同學(xué)的醫(yī)

保政策宣傳手段仍是主要通過在校網(wǎng)懸掛通知、向各學(xué)院、各系發(fā)放通知，由各學(xué)院自主宣傳。這種本身具有很大局限性的宣傳使得河北科技大學(xué)學(xué)生對于醫(yī)保政策的了解停留在一個(gè)區(qū)校醫(yī)院買藥看病可以報(bào)銷的層面。

3.石家莊高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱，配套設(shè)施不完善

校醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)室作為直接面向大學(xué)生的定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)，肩負(fù)著宣傳醫(yī)保政策，為在校大學(xué)生提供良好醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。據(jù)調(diào)查，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)、河北科技大學(xué)的校醫(yī)院或多或少都存在著配套醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的不完善，有些設(shè)備只是擺設(shè)，利用率極低等狀況。這種校醫(yī)院自身存在的設(shè)備的不完善、醫(yī)療人員的專業(yè)水平制約著石家莊市大學(xué)生的看病醫(yī)療問題。

二、對完善石家莊大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的改進(jìn)意見和措施

1.加大財(cái)政資金投入，擴(kuò)大報(bào)銷藥品的范圍，提高報(bào)銷比例。

合理安排中央地方的出資比例，完善對大學(xué)生醫(yī)保政策撥付基金的管理，擴(kuò)大大學(xué)生的受益面范圍，是石家莊市大學(xué)生醫(yī)保政策的重中之重。加大大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)資金的專項(xiàng)投入，提高報(bào)銷比例，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，需要中央、河北省政府、同級財(cái)政的共同努力。

2.在石家莊醫(yī)保中心和各高校成立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的專管機(jī)構(gòu)。

從對石家莊市各個(gè)高校的調(diào)查中，各個(gè)學(xué)校在具體負(fù)責(zé)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)所指定的管理機(jī)構(gòu)不同。河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)校醫(yī)院專門成立了大學(xué)生醫(yī)保辦公室主抓大學(xué)生醫(yī)保政策的政策解答、辦卡發(fā)卡等具體事宜。在石家莊市醫(yī)保管理中心將大學(xué)生醫(yī)保單獨(dú)進(jìn)行管理，提高對大學(xué)生醫(yī)保政策的關(guān)注和宣傳。各高校也同時(shí)設(shè)立相應(yīng)的專管機(jī)構(gòu)，保證對大學(xué)生醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。

3.加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，切實(shí)發(fā)揮高校醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的作用。

切實(shí)發(fā)揮高校的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)作用，提高大學(xué)生對醫(yī)保的了解，值得引起高校的重視。高校應(yīng)加強(qiáng)宣傳體系的建設(shè)，除了通過傳統(tǒng)的報(bào)紙、新聞、文件通知等宣傳方式外，還應(yīng)該大力運(yùn)用新興的網(wǎng)絡(luò)宣傳手段，擴(kuò)大醫(yī)保政策在大學(xué)生中的公信力和影響力。提高大學(xué)生對自身患病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。高校還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督力度，準(zhǔn)確宣傳每一項(xiàng)社會(huì)保障制度改革的目的方針政策和具體辦法。

三、結(jié)論

篇2

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);問題分析;對策討論

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年又啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等等。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(以下簡稱試點(diǎn)) ，并下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[ 1 ]作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)。經(jīng)過一年多的試點(diǎn)，積累了較多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認(rèn)真分析問題并解決問題，才能更好地推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

一、實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)所面臨的困境

(一)法制建設(shè)滯后，環(huán)境壓力大

中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展已進(jìn)入深化階段，但是由于整個(gè)社會(huì)保障體系的建立、健全還有很長的路要走，尤其是社會(huì)保障法制建設(shè)特別滯后，這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度化發(fā)展將會(huì)困難重重。實(shí)施過程可能會(huì)缺乏強(qiáng)制性，帶有隨意性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)藥市場混亂

國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序混亂是個(gè)不爭的事實(shí)?？床‰y，看病貴問題突出。而醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至是其改革和發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心其實(shí)就是對醫(yī)藥供給方的費(fèi)用支付問題。當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的上漲是個(gè)世界性難題，醫(yī)療費(fèi)用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在這種大的背景中無疑會(huì)出現(xiàn)很多的困難。中國在2003 年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1. 2萬億，占GDP的10. 3%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給國家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)，給制度的運(yùn)營添設(shè)更多障礙[ 2 ] 。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動(dòng)機(jī)，但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場化，將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)制度制造更多的困境。

實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，將會(huì)對基層醫(yī)療服務(wù)有更大的需求，如社區(qū)醫(yī)療、門診服務(wù)、預(yù)防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學(xué)不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設(shè)備盲目配置，而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展極為不利，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關(guān)，也決定了這項(xiàng)制度實(shí)施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復(fù)雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面對的群體及實(shí)施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。

1. 情況復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多

社會(huì)經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素給實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加不可控性和實(shí)施難度。

(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險(xiǎn)主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民85萬人，其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學(xué)生約24萬人、老年居民4. 5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5. 2萬人，調(diào)查測算工作量很大[ 3 ] 。

(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的復(fù)雜性。經(jīng)濟(jì)狀況差異

較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經(jīng)濟(jì)收入、無生產(chǎn)資料、無勞動(dòng)能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力、財(cái)政補(bǔ)償?shù)惹闆r的認(rèn)定復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)管理直接面對每個(gè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)體性強(qiáng)，工作量大。這些對當(dāng)前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集比例的劃定要求嚴(yán)格，對統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和技術(shù)手段的實(shí)用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學(xué)生等群體，這部分人群的經(jīng)濟(jì)承受能力相對較弱，繳費(fèi)不能太高，但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻不等同降低。這就要求國家財(cái)政的補(bǔ)貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太廣，加之政府財(cái)力有限，財(cái)政不可能面面俱到，也不會(huì)補(bǔ)貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任，得出合理的籌集模式是一個(gè)突出的問題。

3. 管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務(wù)管理給保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動(dòng)性強(qiáng)。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。

而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的嚴(yán)峻考驗(yàn)。我國社會(huì)保險(xiǎn)體制管理是屬地管理，大部分地區(qū)是上級對下級的業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，缺乏統(tǒng)一性，造成一種模式多種方案局面的產(chǎn)生，不利于保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨人員和經(jīng)費(fèi)的困難。大多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員短缺，相應(yīng)的技術(shù)人員匱乏，不能很好地保證該項(xiàng)工作的開展。

4. 相關(guān)制度層面的問題。實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨相關(guān)制度的銜接問題。政策銜接復(fù)雜是一個(gè)客觀事實(shí)，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動(dòng)以及就業(yè)形式的多樣化，部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實(shí)現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認(rèn)真研究。

二、對策討論

《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

目前已試點(diǎn)地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平差別較大、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見更加科學(xué)合理，需要財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合，進(jìn)一步做好調(diào)研測算和論證工作。重點(diǎn)把握以下幾個(gè)方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)撥款仍按1996年招生計(jì)劃數(shù)確定，以后擴(kuò)招的學(xué)生自行解決。民辦院校財(cái)政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財(cái)政補(bǔ)助，納入學(xué)校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合，在患病時(shí)還能報(bào)銷一部分費(fèi)用;如果沒有參加新農(nóng)合，這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于缺乏資金來源，目前還有相當(dāng)數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人群還需政府財(cái)政幫助解決。是否可以考慮暫時(shí)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)施前，各地都出臺(tái)了關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見，目前僅有少部分人已經(jīng)按照政策參保，但未建個(gè)人帳戶，只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，尚未參保的靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定適當(dāng)?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)測算確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍原則上應(yīng)同城鎮(zhèn)職工一致，以有利于減少制度成本，并適當(dāng)增加兒童用藥和有關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目。

(三)建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)民心工程，落實(shí)政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。同時(shí)要特別重視對非學(xué)生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn);對低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費(fèi)，原則上全部由政府承擔(dān)。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設(shè)過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉(zhuǎn)。

(五)多渠道籌資，增強(qiáng)制度實(shí)施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當(dāng)?shù)牟糠质侨鮿萑后w，對一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。因此，在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度建設(shè)過程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實(shí)解決因病致困，因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，對城鎮(zhèn)居民患病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的要給予補(bǔ)助。因?yàn)槟壳凹覍傧硎馨胭M(fèi)醫(yī)療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實(shí)行這一政策。二是從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元，專項(xiàng)用于補(bǔ)償定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等支出。

(六)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)

經(jīng)辦管理服務(wù)工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理對象由過去對單位的管理服務(wù)轉(zhuǎn)為對每個(gè)家庭和個(gè)人的管理服務(wù)，不僅管理人數(shù)翻番，參保登記、基金征繳及醫(yī)療費(fèi)用審核支付等業(yè)務(wù)量更是成倍增加。啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，現(xiàn)有經(jīng)辦能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)工作需要。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的經(jīng)辦方式和經(jīng)辦機(jī)制。

一是加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。在人員配備上，要按照經(jīng)辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制，充實(shí)經(jīng)辦力量。在人員素質(zhì)上，要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃，搭建有效平臺(tái)，為居民醫(yī)保工作順利展開夯實(shí)基礎(chǔ)。三是加強(qiáng)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、流動(dòng)性大、行動(dòng)不便的特點(diǎn)，對基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行合理布局，在場所、經(jīng)費(fèi)等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務(wù)，并通過設(shè)立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實(shí)經(jīng)辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(七)同步推進(jìn)相關(guān)改革配套措施

要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關(guān)部門繼續(xù)推進(jìn)兩項(xiàng)體制的深化改革，合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的作用促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療制度和信用等級制度建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。

社會(huì)建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視，特別是十七大對社會(huì)醫(yī)療問題的關(guān)注，將會(huì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。

參考文獻(xiàn)

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篇3

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究。最后對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會(huì)擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)成一個(gè)制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵(lì)者和資助者的角色，通過補(bǔ)貼吸引和鼓勵(lì)廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時(shí)資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對象)參加醫(yī)療保險(xiǎn)(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對于社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個(gè)角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個(gè)大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時(shí)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動(dòng)于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價(jià)格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個(gè)試點(diǎn)村以整村的形式與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(xiǎn)(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財(cái)政改革措施，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財(cái)政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過程中，在解決兩個(gè)制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個(gè)“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅(jiān)即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價(jià)值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對正在實(shí)施中的我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會(huì)形勢是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；但中國可以利用職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

通過對這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃對于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個(gè)國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個(gè)農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會(huì)保障問題進(jìn)行分析時(shí)，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個(gè)試點(diǎn)縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究

篇4

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療消費(fèi)支出；非醫(yī)療支出

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對抗個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施可以對擴(kuò)大居民消費(fèi)起到積極作用。中國自1998年實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保），2003年和2007年又分別實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保），從制度上實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為中國社會(huì)保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和普及能成為打開國內(nèi)居民消費(fèi)的“金鑰匙”。那么，中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際效果究竟如何？是否對居民消費(fèi)起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供指導(dǎo)，進(jìn)而能為制定擴(kuò)大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻(xiàn)綜述

國外許多文獻(xiàn)集中討論了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施對家庭消費(fèi)水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺(tái)灣國民健康保險(xiǎn)（NHI）的自然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，通過DID方法研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭儲(chǔ)蓄和消費(fèi)行為的影響。結(jié)果表明，政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低儲(chǔ)蓄、提高消費(fèi)；與勞工保險(xiǎn)相比，國民健康保險(xiǎn)使家庭儲(chǔ)蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費(fèi)支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費(fèi)增加，且非食品消費(fèi)受到的影響比食品消費(fèi)更大。

而目前關(guān)于中國醫(yī)療保險(xiǎn)與居民消費(fèi)（特別是非醫(yī)療消費(fèi)）關(guān)系的實(shí)證研究則并不多見。相關(guān)研究較少的一個(gè)重要原因是中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施時(shí)間不長，同時(shí)包含家庭消費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻(xiàn)中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)村居民家庭食物消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費(fèi)支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費(fèi)保險(xiǎn)對居民消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費(fèi)支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對居民食物消費(fèi)的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費(fèi)。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關(guān)注居民食物消費(fèi)，而未將居民家庭全部消費(fèi)支出作為分析對象；或者只關(guān)注某一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民消費(fèi)的影響。因此，目前國內(nèi)對醫(yī)療保險(xiǎn)與居民消費(fèi)關(guān)系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費(fèi)支出和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上，擬對醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)的問題進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關(guān)于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統(tǒng)計(jì)局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國家統(tǒng)計(jì)局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數(shù)據(jù)建立了《中國投資者行為調(diào)查問卷》數(shù)據(jù)庫。調(diào)查問卷設(shè)置了受訪者的個(gè)人特征、家庭財(cái)務(wù)情況和投資選擇等方面的35個(gè)～50個(gè)具體問題，包含詳細(xì)的家庭資產(chǎn)、負(fù)債、收入、消費(fèi)以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運(yùn)文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了有關(guān)居民投資行為、居民財(cái)產(chǎn)分布等方面問題的研究，結(jié)果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費(fèi)等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息），因此本文嘗試?yán)迷摂?shù)據(jù)庫進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)和居民消費(fèi)關(guān)系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個(gè)省的41個(gè)市（區(qū)、縣）進(jìn)行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實(shí)證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費(fèi)支出信息，因此在家庭總消費(fèi)支出、非醫(yī)療消費(fèi)支出等關(guān)鍵變量上有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻(xiàn)一樣使用耐用消費(fèi)品存量數(shù)據(jù)替代消費(fèi)支出的流量數(shù)據(jù)。同時(shí)，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個(gè)家庭。

2. 計(jì)量模型。研究醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭消費(fèi)的影響，必須解決兩種由自我選擇所導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。一是，醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭消費(fèi)都與家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度相關(guān)。家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，家庭的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度越高，預(yù)防性儲(chǔ)蓄越高而當(dāng)期消費(fèi)越少。二是，醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭消費(fèi)都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，身體健康情況較差的家庭會(huì)有更多的醫(yī)療消費(fèi)支出和相對較少的非醫(yī)療消費(fèi)支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計(jì)量模型中引入家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險(xiǎn)對其消費(fèi)支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時(shí)，本文在計(jì)量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計(jì)量模型來分別研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭總消費(fèi)支出、醫(yī)療消費(fèi)支出以及非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費(fèi)支出、家庭醫(yī)療消費(fèi)支出和家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調(diào)查了每個(gè)家庭成員對自己身體健康狀況的評價(jià)，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個(gè)家庭該項(xiàng)指標(biāo)的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個(gè)家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對應(yīng)“很喜歡冒險(xiǎn)”、“喜歡冒險(xiǎn)”、“一般”、“不喜歡冒險(xiǎn)”、“很不喜歡冒險(xiǎn)”，與SAH一樣，本文取每個(gè)家庭該項(xiàng)指標(biāo)的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實(shí)證結(jié)果

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭總消費(fèi)支出的影響。本文對回歸結(jié)果進(jìn)行了異方差檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問題。為了解決這個(gè)問題，本文使用了異方差―穩(wěn)健估計(jì)，以使回歸結(jié)果更具有可靠性。

表1報(bào)告了家庭總消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。第一列只估計(jì)了參與醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭總消費(fèi)支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和其他家庭特征變量。三個(gè)回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著增加家庭總消費(fèi)支出。具體來說，與沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭的總消費(fèi)支出會(huì)高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個(gè)結(jié)果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀(jì)80年代中后期醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究結(jié)果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會(huì)使美國家庭消費(fèi)上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。表2報(bào)告了家庭醫(yī)療消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。雖然在前兩個(gè)模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項(xiàng)系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統(tǒng)計(jì)顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭醫(yī)療消費(fèi)支出并無顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的普及會(huì)使家庭醫(yī)療消費(fèi)支出增加，但是本文的回歸結(jié)果卻并不支持這一觀點(diǎn)。事實(shí)上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并未對居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費(fèi)支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。表3報(bào)告了家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的估計(jì)結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)對家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響是本文的關(guān)注重點(diǎn)。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對提高家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出有顯著的促進(jìn)作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及能夠降低預(yù)防性儲(chǔ)蓄，在一定程度上對居民消費(fèi)起到保障作用。

五、 結(jié)論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費(fèi)支出和醫(yī)療保險(xiǎn)信息的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對城鎮(zhèn)家庭消費(fèi)支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。計(jì)量回歸結(jié)果表明：基本醫(yī)療保險(xiǎn)對中國城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費(fèi)的影響并不顯著，但對非醫(yī)療消費(fèi)和總消費(fèi)的促進(jìn)作用卻十分顯著。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣降低了居民的預(yù)防性儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)，有利于增加居民的即期消費(fèi)。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對中等收入家庭非醫(yī)療消費(fèi)支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報(bào)銷額度還要受到報(bào)銷起付線和最高支付額的限制。有學(xué)者研究了經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實(shí)際補(bǔ)償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實(shí)際補(bǔ)償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險(xiǎn)，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔(dān)。同時(shí)，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，全國職工醫(yī)保的保障水平遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應(yīng)當(dāng)著力提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障國民健康，特別是提振國內(nèi)消費(fèi)需求的作用。而為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，政府一方面應(yīng)當(dāng)優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強(qiáng)社會(huì)統(tǒng)籌，整合和對接各醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的均等化。

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基金項(xiàng)目：中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助）（項(xiàng)目號：14XNH204）。

篇5

內(nèi)容摘要：本文進(jìn)行實(shí)證分析，得出醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金作用是存在的。但在現(xiàn)有的醫(yī)保體系下個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例過高，面臨的高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)過高，需要進(jìn)一步增加社會(huì)統(tǒng)籌基金，降低個(gè)人支付比例，降低起付線等，有針對性分散個(gè)人重病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 分散風(fēng)險(xiǎn) 統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國最重要以及最廣泛的保險(xiǎn)形式之一，是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用主要包含門診費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等。1998年，中國政府頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中表示，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。其中，個(gè)人帳戶的資金用于支付就醫(yī)和購藥自付部分的費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌主要分擔(dān)居民的部分大病支出。當(dāng)個(gè)人由于大病、年老、慢性病等發(fā)生大額的醫(yī)療支出時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌基金發(fā)揮了顯著的作用。

本文將通過對我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究，來進(jìn)一步研究社會(huì)統(tǒng)籌基金在分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的有效性。目前，醫(yī)療費(fèi)用本身存在的問題即醫(yī)療費(fèi)用的快速增長（于德志，2005）。中國社會(huì)科學(xué)院2007年的《社會(huì)保障綠皮書》指出：1990~2004年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加5.24倍。與此同時(shí)，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出增加了19．57倍，居民衛(wèi)生支出的增速遠(yuǎn)超出其收入增長速度。醫(yī)療支出的快速增長不僅給企業(yè)、國家和個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且?guī)砹藝?yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)后果（田侃等，2007）。社會(huì)統(tǒng)籌基金在理論設(shè)計(jì)上的主要目的是分散個(gè)人可能存在的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，但是社會(huì)統(tǒng)籌基金在現(xiàn)實(shí)運(yùn)用中的作用到底如何，需要通過實(shí)證研究才能得到結(jié)論。

本文以江蘇昆山2005~2007年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)為依據(jù)，從研究居民醫(yī)療支出特征入手，研究社會(huì)統(tǒng)籌基金對醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用。

文獻(xiàn)綜述

研究醫(yī)療支出動(dòng)態(tài)性及支出風(fēng)險(xiǎn)的文章主要有Feenberg和Skinner（1994），Hubbard 等（1995），最新的研究是French 和Jones（2004）。其中Feenberg和Skinner（1994），F(xiàn)rench 和Jones（2004）都認(rèn)為醫(yī)療支出符合ARMA（1，1）分布，Hubbard 等（1995）則把醫(yī)療支出設(shè)定成AR（1）過程。French 和Jones（2004）指出在他們的研究之前，F(xiàn)eenberg和Skinner（1994）是對醫(yī)療支出隨機(jī)動(dòng)態(tài)模型進(jìn)行完全參數(shù)化的唯一研究，因此French 和Jones（2004）即成為這個(gè)領(lǐng)域的第二篇文章。這3篇文章研究的都是美國的數(shù)據(jù)，其中Hubbard 等（1995）采用的是橫截面數(shù)據(jù)，F(xiàn)eenberg和Skinner（1994），F(xiàn)rench 和Jones（2004）采用的均為面板數(shù)據(jù)，但均不為連續(xù)年份，如French 和Jones（2004）為了得到連續(xù)每年的數(shù)據(jù)，只能采用平均的方法，這樣不免帶來誤差。

Feenberg和Skinner（1994）利用SSML估計(jì)得到模型參數(shù)，通過模擬他們發(fā)現(xiàn)受健康因素的影響，醫(yī)療支出具有很大的持續(xù)性：自負(fù)醫(yī)療支出增加1元將使貼現(xiàn)后的未來自負(fù)支出增加2.65元，殘差項(xiàng)正向變動(dòng)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差將使貼現(xiàn)后的醫(yī)療支出增加約3000元。其中他們假設(shè)醫(yī)療支出橫截面數(shù)據(jù)服從對數(shù)正態(tài)分布。

French 和Jones（2004）則采用OLS與MD的方法對醫(yī)療支出動(dòng)態(tài)模型進(jìn)行估計(jì)，他們把模型殘差項(xiàng)分成持續(xù)性因子和暫時(shí)性因子。研究中他們認(rèn)為橫截面醫(yī)療支出的對數(shù)服從一個(gè)“擬合”的對數(shù)正態(tài)分布。通過對64歲人群未來醫(yī)療支出的模擬，他們指出健康波動(dòng)將使0.1% 的家庭面臨一個(gè)現(xiàn)值至少為125000元的醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)，并且與Feenberg和Skinner（1994）得到的結(jié)論正好相反，他們發(fā)現(xiàn)在給定年齡醫(yī)療費(fèi)用的波動(dòng)主要是由影響健康的暫時(shí)性因子所致，因此他們的模型中健康支出的波動(dòng)具有較少的持續(xù)性：當(dāng)65歲時(shí)醫(yī)療支出增加1元將使貼現(xiàn)后的未來支出僅增加1.61元。

上述文獻(xiàn)設(shè)定的醫(yī)療支出隨機(jī)動(dòng)態(tài)模型均為ECM。French 和Jones（2004）指出ECM非常適用于短期面板數(shù)據(jù)，且不需要任何分布假設(shè)。除了醫(yī)療支出模型，ECM還被廣泛用于收入動(dòng)態(tài)模型（Abowd&Card，1989；Baker&Solon，2003；Pischke，1995；Moffitt& Gottschalk，2002；Cappellari，2000；Gustavsson，2007；Myck等，2008；Zhao，2007）。通常采用GMM（MD）的方法對ECM進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

還有一部分文獻(xiàn)集中在研究一個(gè)巨大的健康波動(dòng)對醫(yī)療支出帶來的風(fēng)險(xiǎn)，即把個(gè)人死亡前一段時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療支出與之前或者活著的人的支出進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)人死亡前發(fā)生的醫(yī)療支出是非常巨大的（Lubitz & Riley，1993；Hoover等2002；McGarry & Schoeni2005），個(gè)人生命的最后一年中多于1/3的支出是在生命的最后一個(gè)月發(fā)生（McGarry& Skinner，2008），可見，巨大的健康波動(dòng)確實(shí)帶來非常巨大的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。此外Smith（1999，2005），Coile（2004）， Lindelow &Wagstaff（2005）都通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)健康波動(dòng)將使自負(fù)醫(yī)療支出增加，其中他們把健康波動(dòng)具體化為某些疾病或自我評價(jià)。

研究樣本數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于江蘇省昆山市勞動(dòng)與社會(huì)保障局。本研究從醫(yī)保系統(tǒng)中，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保號隨機(jī)的抽取了7000人，剔除掉在2005-2007年三年間死亡、遷移走和信息不全的645個(gè)人，剩下6355個(gè)人，得到了他（她）們2005年到2007年連續(xù)三年的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，每年由醫(yī)保機(jī)構(gòu)記入個(gè)人帳戶的資金情況以及其它一些相關(guān)信息。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群都是已經(jīng)參加工作的個(gè)人，因此本文的樣本中沒有包括未成年人。表1是數(shù)據(jù)中主要變量的統(tǒng)計(jì)特征。從表1中我們看到樣本中年齡最小的為18歲，最大的為82歲；每年醫(yī)療支出均值為1580元左右，其中門診支出均值約為640元，住院支出均值約為940元；記入個(gè)人帳戶資金呈逐年遞增的趨勢，年均增長率約為1%。

研究方法

（一）醫(yī)療支出四部分模型

本文的模型參考了Manning 等（ 1987） 提出的四部分模型。四部分模型如下：

其中，i=1，2，3，…N， N是樣本大??；MEDi、OUTPi、INPi分別表示個(gè)人i的總的醫(yī)療支出，包括門診支出和住院支出；x1，x2為解釋變量向量，包括年齡、性別、醫(yī)保個(gè)人帳戶資金、醫(yī)療費(fèi)用的滯后項(xiàng)等變量；γ1， γ2， γ3， γ4為待估參數(shù)；Φ表示標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布函數(shù)；ν， ω為誤差項(xiàng)，均值都為0，方差分別為σν2和σω2。

方程（1）是為發(fā)生醫(yī)療支出的Probit模型， Φ（x1iγ1）即為個(gè)人i醫(yī)療費(fèi)用大于零的概率；方程（2）是當(dāng)醫(yī)療支出大于零時(shí)，發(fā)生住院支出的Probit模型；方程（3）是當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用大于零時(shí)，個(gè)人門診支出方程；方程（4）是門診支出大于零時(shí)，住院支出方程。本文用OLS方法估計(jì)方程（3）和（4）。

（二）醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測

得到模型的參數(shù)估計(jì)值后，便可以對未來的醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測。參照Eichner等（1998）的成果，本文采用非參數(shù)方法對醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測。其中，個(gè)人特征變量根據(jù)2005年實(shí)際數(shù)據(jù)生成，醫(yī)療支出歷史則根據(jù)2005年和2006年之間的持續(xù)性關(guān)系生成。利用生成的相關(guān)信息，我們可以對2007年醫(yī)療支出進(jìn)行預(yù)測。第一步，估計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的概率。如果p1i≥0.5，就認(rèn)為個(gè)人i發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用；反之，則認(rèn)為個(gè)人i沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。第二步，對于發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的樣本，基于其個(gè)人統(tǒng)計(jì)特征和醫(yī)療支出滯后項(xiàng)，估計(jì)門診支出。第三步，對于醫(yī)療費(fèi)用大于0的樣本，估計(jì)發(fā)生住院支出的概率為。如果p2i≥0.5，則認(rèn)為個(gè)人i發(fā)生了住院支出，否則住院支出為零。第四步，對于住院費(fèi)用大于零的樣本，基于其個(gè)人統(tǒng)計(jì)特征和醫(yī)療支出滯后項(xiàng)，估計(jì)住院支出。

門診支出與住院支出之和即為總的醫(yī)療支出。因此，知道前兩期的醫(yī)療支出以及個(gè)人的一些特征變量，便能通過上述四步預(yù)測法預(yù)測當(dāng)期的醫(yī)療支出。同樣，利用當(dāng)期和前一期的醫(yī)療支出，我們能夠預(yù)測下一期的醫(yī)療支出，不斷重復(fù)四步預(yù)測法的話，我們將得到個(gè)人終生的醫(yī)療支出。

結(jié)論

四部分模型參數(shù)的估計(jì)值以及終生醫(yī)療費(fèi)用的模擬和預(yù)測，本文參見許玲麗（2009）的研究觀點(diǎn)。文章發(fā)現(xiàn)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出占總費(fèi)用的52％，個(gè)人承擔(dān)部分除用個(gè)人賬戶支付外仍然有59%需要個(gè)人以其它形式承擔(dān)，就是說個(gè)人自付的比例過高，個(gè)人面臨的高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)過高。我國醫(yī)療保障工作應(yīng)該致力于提高醫(yī)療保障水平，需要進(jìn)一步增加社會(huì)統(tǒng)籌基金，降低個(gè)人自付比例，降低起付線以及封頂線等，有針對性地分散個(gè)人重病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

起付線的設(shè)計(jì)初衷是在住院時(shí)設(shè)一個(gè)費(fèi)用門檻，防止參保人“門診轉(zhuǎn)住院”，避免小病大看。起付線以下的由病人自己或其單位承擔(dān)，也就是自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付，盡量減少浪費(fèi)，但是起付線使得個(gè)人承擔(dān)的比例過高，為了提高醫(yī)療保障水平，國家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向，將逐步取消個(gè)人賬戶改為保險(xiǎn)統(tǒng)籌的保障方式，逐步降低起付線直至消除。

封頂線的提升空間相對較大，雖然封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，但是發(fā)生的概率相對較小，對社會(huì)統(tǒng)籌基金的影響較小，所以提高或者取消起付線對居民的大病有著積極的意義。從2010年起，成都已經(jīng)把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到成都市城鎮(zhèn)職工年平均工資、居民可支配收入的6倍；2011年1月1日，昆山也已經(jīng)取消大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金20萬元的年度封頂線。降低起付線，提高最高支付額度，一增一降將居民醫(yī)保支付部分增大了，降低了居民自己承擔(dān)的比重。在起付線以上、封頂線以下的部分叫做共付比例，即個(gè)人與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。自付比例的變動(dòng)雖然對社會(huì)統(tǒng)籌基金的影響較大，但是降低自付比例有利于分擔(dān)參保者的住院負(fù)擔(dān)，有利于藥價(jià)的下降，提高了醫(yī)療保障水平。

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4.Manning W， Newhouse J， Duan N， Keeler E， Leibowitz A，Marquis M. .“Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment”，1987

篇6

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保會(huì)計(jì)核算

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過程中發(fā)揮積極的作用。

一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀

我國醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問題的通知》(財(cái)社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度)核算”的指導(dǎo)性意見，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計(jì)入其二級科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費(fèi)收入”等；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

1.領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會(huì)出現(xiàn)問題，甚至可能誤導(dǎo)患者。

2.對持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。 　三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的關(guān)系

1.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算對醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的流程與方法，滿足醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

2.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，收入和費(fèi)用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實(shí)地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實(shí)現(xiàn)制所提供的財(cái)務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實(shí)際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會(huì)計(jì)賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財(cái)務(wù)狀況不能真實(shí)有效地反映，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。其次，收付實(shí)現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的真實(shí)信息。如支出只反映實(shí)際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會(huì)導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，無法準(zhǔn)確評估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實(shí)性，同時(shí)也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。

四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的策略

1.加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識。通過提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。

2.規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會(huì)計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會(huì)計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療，藥品收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時(shí)，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時(shí)，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無余額。二是對于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來科目，每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時(shí)，予以結(jié)轉(zhuǎn)。

篇7

關(guān)鍵詞：人口老齡化 社會(huì)養(yǎng)老 保障 建設(shè) 完善

我國實(shí)行計(jì)劃生育的基本國策后，降低了全社會(huì)的生育水平。另一方面，經(jīng)濟(jì)的快速增長、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療條件的改善和生活水平的提高，使人類在健康和長壽方面已取得了驚人的成就，人口壽命大大延長。在全社會(huì)人口結(jié)構(gòu)中，老年人口比重相對的提高，最終出現(xiàn)人口老齡化的現(xiàn)象。人口老齡化的發(fā)展趨勢，所帶來的危害是：社會(huì)勞動(dòng)力比重下降，個(gè)人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重，社會(huì)養(yǎng)老醫(yī)療、福利等負(fù)擔(dān)加重，因此，國家必須大力出臺(tái)更多關(guān)于老年人的福利，進(jìn)行社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)與完善，給老年人創(chuàng)造一個(gè)良好的安享晚年的環(huán)境，保障他們的晚年生活，使其老有所依，免失流離。同時(shí)，減輕社會(huì)的個(gè)人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

1.完善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

我們首先要采取的措施是鞏固確保基本養(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放，該措施的實(shí)現(xiàn)可保障老人生活基本需求。此外還需要加強(qiáng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征繳與監(jiān)管，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的正常繳納，可保證基本養(yǎng)老金的發(fā)放，同時(shí)，在繳納保險(xiǎn)基金的過程中，存在一些不合理現(xiàn)象，這需要我們?nèi)ミM(jìn)行一個(gè)有效的監(jiān)督和管理，促進(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建設(shè)和完善。另外，我國目前存在一種這樣的狀況，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面不廣，城鄉(xiāng)差別過大，主要在一些大城市進(jìn)行基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的推行，鄉(xiāng)村的養(yǎng)老保險(xiǎn)推廣不完善，普及范圍較小。差別和覆蓋面不全、不廣，難以確?；攫B(yǎng)老保障體系的順利、有效推行，所以，我們還有必要進(jìn)一步擴(kuò)大基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面，盡量縮小城鄉(xiāng)差距，為所有的老人提供一個(gè)完善的社會(huì)養(yǎng)老保障體系，保障其老年生活。

2.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國城鄉(xiāng)的醫(yī)保人口覆蓋不廣，醫(yī)療保險(xiǎn)處于一個(gè)廣覆蓋、低水平的狀態(tài)，基本醫(yī)保療保險(xiǎn)制度的完善關(guān)系到社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)與完善。因此，必須盡一切力量，迅速將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到絕大多數(shù)的城鎮(zhèn)居民，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，完善醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)設(shè)施。醫(yī)院和醫(yī)生出于服務(wù)更多患者的意愿，就會(huì)提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。老人的生活資金不多，用于醫(yī)療支出的方面更是少之又少，老年易出現(xiàn)身體問題，很需要進(jìn)行治療，因此，這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即保證老年人的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。此外， 規(guī)范和確立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。醫(yī)保指定醫(yī)院是醫(yī)保改革中的最大利益獲取者，其醫(yī)院的藥房基本上壟斷了醫(yī)保市場，使醫(yī)保定點(diǎn)藥店形同虛設(shè)。確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是少數(shù)人的特權(quán)，公民的選擇機(jī)會(huì)減少，醫(yī)療費(fèi)用支出大，無法保障老人的醫(yī)療，增加養(yǎng)老資金的輸出，社會(huì)養(yǎng)老保障體系難以完善。

3.完善最低生活保障制度

由于多種原因，某些地方經(jīng)濟(jì)生活水平較低，居民無法保障其最低生活需求，最低的生活需求無法保障，更不可能去實(shí)施一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃。不繳納養(yǎng)老金，老年就不可能享受到其提供的保障。因此，必須加大中央財(cái)政和省級財(cái)政的補(bǔ)助力度，為居民提供一個(gè)最低的生活需求，鞏固完善最低生活保障制度。居民有了這個(gè)生活保障才會(huì)有資金去進(jìn)行一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃。完善最低生活保障制度，必須加大中央財(cái)政和省級財(cái)政的補(bǔ)助力度，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平，可以使更多的生活困難群眾享受低保，有能力去進(jìn)行一個(gè)養(yǎng)老計(jì)劃，促進(jìn)了社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)。

4.發(fā)展社會(huì)救助與慈善事業(yè)

社會(huì)救助是對失去勞動(dòng)能力或者是低收入的公民，給予一定的物質(zhì)幫助或是精神救助，用以維持其基本生活需求，保障其最低生活水平。老年符合這個(gè)項(xiàng)目的要求，人若進(jìn)入老年期，就會(huì)失去一定的勞動(dòng)能力，沒了勞動(dòng)能力，就無法獲取生活經(jīng)費(fèi)，同時(shí)，有些老年人是沒有養(yǎng)老保險(xiǎn)資金可領(lǐng)取，這時(shí)，社會(huì)救助就必須發(fā)揮一個(gè)社會(huì)養(yǎng)老保障體制應(yīng)該有的作用了，為一些老人的養(yǎng)老保障提供一個(gè)救助，保障其最低生活水平。

慈善事業(yè)作為一種補(bǔ)充保障形式，是社會(huì)養(yǎng)老保障體系的一個(gè)重要組成部分，在其中發(fā)揮著重要的作用。該項(xiàng)目的推行側(cè)重點(diǎn)在于一些孤家老人，孤家老年人一般過著低收入的生活，因此無法保障一些生活需求，同時(shí)，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)一般支出較大，用于生活的資金就會(huì)較少，也無法更進(jìn)一步去滿足精神需求，孤家老年人的老年生活一般較孤苦，社會(huì)應(yīng)該組織一個(gè)救助事業(yè)去幫助這些有需要的老人，社會(huì)救助和慈善事業(yè)都就可以發(fā)揮這個(gè)作用，去幫助一些有需要的老人，保障其生活，也是對社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)的一種完善。

5.積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用

積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用是建設(shè)和完善社會(huì)養(yǎng)老保障體系的重要環(huán)節(jié)之一。商業(yè)保險(xiǎn)具有保障型產(chǎn)品個(gè)性化，以及資金運(yùn)用安全穩(wěn)健、盈利能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，可以在解決我國社會(huì)養(yǎng)老保障難題方面發(fā)揮更大作用。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)在養(yǎng)老保障體系的支柱作用是健全和增強(qiáng)養(yǎng)老保障體系的客觀需要，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)覆蓋面不寬、保障體系不完全、運(yùn)行效率不高是我國現(xiàn)行養(yǎng)老保障體系的主要問題。商業(yè)保險(xiǎn)的目標(biāo)是立足于“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的方針，為實(shí)現(xiàn)“全員參保、應(yīng)保盡?！钡纳鐣?huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)目標(biāo)，充分發(fā)揮其職能。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)尚未覆蓋的領(lǐng)域發(fā)揮補(bǔ)充作用，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)提供精算資產(chǎn)負(fù)債匹配管理等技術(shù)支持和管理服務(wù)，還可以探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金管理的方式；商業(yè)保險(xiǎn)為企業(yè)養(yǎng)老金計(jì)劃發(fā)起、運(yùn)營等系列，發(fā)揮了一個(gè)全程服務(wù)作用。

6.把解決住房問題放在重要位置

住房問題的解決可以彌補(bǔ)社會(huì)養(yǎng)老保障制度不健全和家庭養(yǎng)老功能弱化的不足。目前中國全社會(huì)都存在一個(gè)房價(jià)過高且增長迅猛的問題，這個(gè)問題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，也是一個(gè)重要民生問題。住房問題是當(dāng)前最大的社會(huì)問題之一。這個(gè)問題無法解決，社會(huì)養(yǎng)老保障體系也無法順利進(jìn)行建設(shè)和完善。房價(jià)進(jìn)一步拉大貧富差距，影響了人才流動(dòng)、生活質(zhì)量等，房價(jià)的過高過快上漲會(huì)引起社會(huì)的不穩(wěn)定。社會(huì)若處于一個(gè)不穩(wěn)定狀態(tài)，社會(huì)養(yǎng)老保障體系根本無法實(shí)施。最后，還應(yīng)考慮采取多種方式充實(shí)社會(huì)養(yǎng)老保障基金，運(yùn)營好基金的投資，盡力去實(shí)現(xiàn)保值增值；加強(qiáng)對基金的監(jiān)管作用，杜絕非法侵占、挪用，確保社?；鸢踩?。

7.總結(jié)

人口的老齡化勢必引起一些的社會(huì)問題，社會(huì)青年人負(fù)擔(dān)增加，勞動(dòng)力結(jié)構(gòu)發(fā)生變化等。但人口老齡化是人類發(fā)展史上必經(jīng)的一個(gè)過程。目前，我國對于出現(xiàn)人口老齡化趨勢的發(fā)展，所進(jìn)行的社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)，存在很多的不完善，更需要進(jìn)一步完善，本文對其展開一系列的討論，希望得到相關(guān)部門的注意，更進(jìn)一步去完善建設(shè)社會(huì)養(yǎng)老保障體系。

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篇8

【摘要】醫(yī)保的全面覆蓋及較低的統(tǒng)籌層次給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來困難。筆者根據(jù)新醫(yī)改對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的要求，分析當(dāng)下存在的問題，并結(jié)合多年的工作經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)院角度出發(fā)，總結(jié)了幾點(diǎn)切實(shí)有效的醫(yī)保管理舉措，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作有序運(yùn)行與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保管理 舉措

【Abstract】

Full coverage of health insurances and the lower overall level brought difficulties to the hospital medical care management. According to the requirements of hospital medical care management under the background of new healthcare reform， from the view of hospital， this paper analyzes the existing problems and summarizes several effective measures combined with years of experience in order to promote the orderly operation and development of the hospital.

【Key words】 Hospital，Medical care management，Measures

【Author′s address】First People’s Hospital of Yangzhou City， Yangzhou， Jiangsu， 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.052

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，全民醫(yī)保體系進(jìn)一步健全，2014年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上［1］，如今醫(yī)院服務(wù)的對象是各種醫(yī)保病人。與此同時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌層次卻不高，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來困難。我院是一所綜合性公立三甲醫(yī)院，2001年設(shè)立醫(yī)保辦，至此與我院聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)種類已達(dá)近二十種。新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保辦集政策咨詢、醫(yī)保收費(fèi)管理、合理醫(yī)療服務(wù)管理等多種職能于一體。筆者將從事醫(yī)保工作十余年來的體會(huì)做一介紹。以期總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，更新觀點(diǎn)，進(jìn)一步服務(wù)好醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

1醫(yī)院醫(yī)保工作存在的問題

1.1醫(yī)保種類繁多，政策掌握不熟練

醫(yī)保辦工作政策性強(qiáng)，各統(tǒng)籌地區(qū)政策標(biāo)準(zhǔn)不一且時(shí)常調(diào)整，不同醫(yī)保種類的相關(guān)辦理手續(xù)也不盡相同，給醫(yī)務(wù)人員及參保病人及時(shí)掌握政策和有效溝通增加了難度。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為治療病人才是自己的職責(zé)，對學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的意識不強(qiáng)；參保病人文化水平參差不齊，對政策理解能力有限，對起付線、可報(bào)基數(shù)、自付比例等概念理解有偏差。

1.2經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，導(dǎo)致費(fèi)用控制難

由于現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制、“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制及醫(yī)保結(jié)算方式，使得醫(yī)生在診療過程中會(huì)存在憑經(jīng)驗(yàn)用藥等欠合理的情況。隨著百姓生活水平的提升，一些參保患者主動(dòng)要求使用進(jìn)口藥、昂貴的藥，這也不利于醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用。面對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)每月的病案審查，使得醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)似乎站在了對立面。

1.3醫(yī)患信任缺失，難以有效溝通

收治的病人若是因交通事故、打架、酗酒、吸毒、自殺、工傷、生育等入院的，即不可享受醫(yī)保待遇者，住院期間為自費(fèi)性質(zhì)。此時(shí)，醫(yī)保辦的職責(zé)就是向患者解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及報(bào)銷范圍，部分參保人表示不能接受，認(rèn)為既然交錢參保了只要住院就應(yīng)該享受醫(yī)保待遇。除此之外，參保人的期望值與實(shí)際報(bào)銷比例有差距［2］，心里難以接受，也給有效溝通帶來了障礙。再加上社會(huì)媒體對于個(gè)別醫(yī)生不當(dāng)行為的大肆炒作，更影響了醫(yī)患關(guān)系和諧、醫(yī)療市場的安定有序［3］。

1.4醫(yī)保信息化程度尚不能滿足工作需要

醫(yī)院信息化管理主要是采用計(jì)算機(jī)和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個(gè)部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時(shí)還對一些行政管理信息進(jìn)行必要的收集和存儲(chǔ)以及處理等，并將有效的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)而滿足用戶的需求［4］。在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)保管理工作的要求越來越高，要求做到事前控制、事中監(jiān)控及事后分析相結(jié)合。如果醫(yī)院信息化程度不能達(dá)到醫(yī)療體制改革的要求，會(huì)導(dǎo)致監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和指標(biāo)控制的水平較低，加大監(jiān)管難度。

2醫(yī)院醫(yī)保有效管理的舉措

2.1加強(qiáng)政策宣傳，定期組織培訓(xùn)

由于醫(yī)保工作的政策性很強(qiáng)，并且涉及到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，因此做好醫(yī)保工作首要目標(biāo)即為做好醫(yī)護(hù)人員的政策宣傳及培訓(xùn)工作。近年來，我院通過網(wǎng)上宣傳、觸摸屏宣傳、醫(yī)護(hù)專題培訓(xùn)等方式搭建全方位的交流學(xué)習(xí)平臺(tái)，并且定期組織考核。隨著醫(yī)保工作的逐步深入，醫(yī)保辦工作人員還參加臨床科室的早交班或周會(huì)，現(xiàn)場進(jìn)行政策講解，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保責(zé)任意識、規(guī)范醫(yī)療行為。

2.2規(guī)范收費(fèi)行為，合理調(diào)控費(fèi)用

在醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目中，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊》，認(rèn)真落實(shí)價(jià)格收費(fèi)及公示制度，對于醫(yī)院收費(fèi)與醫(yī)保中心有出入的項(xiàng)目召開專項(xiàng)討論會(huì)。杜絕醫(yī)囑與計(jì)費(fèi)項(xiàng)目不符或無醫(yī)囑收費(fèi)等收費(fèi)不規(guī)范的行為。自2013年來，臨床科室在診療過程中若使用到貴重藥品、自付比例大于20%的藥品或高額耗材，一律與患者簽定《醫(yī)保病人自費(fèi)協(xié)議書》，使病人明確知曉各項(xiàng)收費(fèi)，“明白消費(fèi)”。考慮到新農(nóng)合參保對象為經(jīng)濟(jì)條件較弱的農(nóng)民，因此在新農(nóng)合病人使用貴重藥品或耗材時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。另外，每季度按科室或診療組分析住院均次費(fèi)用，并實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用特別高的病例。通過各項(xiàng)措施，做到事前、事中及事后控制相結(jié)合，由外部監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部監(jiān)控，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效率，保障參保病人的權(quán)益。

2.3加強(qiáng)病案管理，減少醫(yī)保拒付

病案作為臨床醫(yī)生對患者診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是具有法律效力的文字性材料，已日漸成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用考核和支付的重要依據(jù)［5］。因此，做好病案管理，能很大程度上減少醫(yī)保拒付。例如，各類檢查報(bào)告或治療單及時(shí)隨同病案歸檔；進(jìn)行某些特殊檢查或使用與疾病診斷無關(guān)的藥品時(shí)，病程記錄中中須有相應(yīng)的病情描述；有使用限制條件的藥品必須嚴(yán)格按照限制性條件用藥，無使用限制條件的藥品嚴(yán)格按照適應(yīng)癥用藥；嚴(yán)格掌握出院帶藥的相關(guān)規(guī)定等。

2.4巧用語言藝術(shù)，真誠用心溝通

醫(yī)保辦是為醫(yī)、保、患三方溝通的橋梁，這就要求醫(yī)保工作人員不僅要掌握醫(yī)學(xué)知識及醫(yī)保政策，更需要有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和良好的語言藝術(shù)修養(yǎng)［6］。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”。在面對患者的咨詢與投訴建議時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)性，有針對性的運(yùn)用語言藝術(shù)解釋患者的疑問，如對經(jīng)濟(jì)條件較差的病人要有同情心、耐心解釋政策；對于語氣差、不講理的患者，可以與患者一起查閱相關(guān)的醫(yī)保政策。但是不管是何種個(gè)性的病人，都應(yīng)態(tài)度和藹、語氣柔和并且語速較慢。在與上級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)溝通時(shí)，尤其是在發(fā)生扣款申訴時(shí)，要巧用語言藝術(shù)，以具體病例為依據(jù)，加強(qiáng)說服力。在與醫(yī)生溝通時(shí)多用理解類語言，讓醫(yī)生知道學(xué)習(xí)醫(yī)保政策雖給工作增加了壓力，但是熟練掌握醫(yī)保政策可以加強(qiáng)患者對醫(yī)生的信任，在一定程度上減少醫(yī)療糾紛。

2.5完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)管力度

信息化系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中發(fā)揮越來越大的作用，以信息化手段為依托，完善醫(yī)保管理體系。如某綜合性三甲醫(yī)院在已有院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了自費(fèi)知情同意軟件、特殊醫(yī)療審批軟件、病種控制軟件、出院醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)復(fù)核軟件等，這些專業(yè)軟件給醫(yī)生診療過程提供了方便，很大程度上提升了醫(yī)保管理效率，加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)控。

醫(yī)保管理是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，并且涉及到醫(yī)院及相關(guān)管理機(jī)構(gòu)的多個(gè)部門和環(huán)節(jié)。由于目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低、信息化程度不高等現(xiàn)實(shí)原因給從事醫(yī)院醫(yī)保工作人員的綜合協(xié)調(diào)能力提出較高要求。在日常工作中，我們要不斷反思，創(chuàng)新工作方法，努力發(fā)現(xiàn)問題。存在問題不僅不會(huì)影響醫(yī)院的管理水平，更是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力。在管理過程中，要加強(qiáng)如魚骨圖、流程圖、PDCA等質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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［2］胡華，胡熙耀，鄧燕，等.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對策研究［J］.中國醫(yī)院，2014，18（1）：64-65.

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膳食補(bǔ)充硝酸鹽有助高血壓患者持久降壓

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論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn),對策建議,信息不對稱

一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及成因

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵

對于道德風(fēng)險(xiǎn)，從一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人行動(dòng)的可能性；從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標(biāo)的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結(jié)果的偏離；站在保險(xiǎn)的視角將其定義為人們以不誠實(shí)或故意欺詐的行為促使保險(xiǎn)事故發(fā)生，以便從保險(xiǎn)活動(dòng)中

取得額外利益。

道德風(fēng)險(xiǎn)在各種保險(xiǎn)市場中都存在，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)自身的經(jīng)營特點(diǎn)，決定了在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上存在多個(gè)參與主體，主要包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三個(gè)方面，加之醫(yī)療

保險(xiǎn)市場本身就存在著嚴(yán)重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險(xiǎn)市場中道德風(fēng)險(xiǎn)的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)市場較其他保險(xiǎn)市場更為復(fù)雜得多。它使醫(yī)療費(fèi)用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求相對降低，甚至可能帶來整個(gè)社會(huì)道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤倒掛。

（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及其成因

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

對于定點(diǎn)醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵(lì)醫(yī)生給患者多開藥；同時(shí)提供盡可能多的諸如醫(yī)療設(shè)備檢查等服務(wù)以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常會(huì)把任務(wù)分解到各個(gè)醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項(xiàng)目數(shù)掛鉤。

2.醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療市場經(jīng)常可看到醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會(huì)規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵(lì)和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關(guān)心，利用其處方權(quán)增加藥品量和診療項(xiàng)目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長參?；颊叩淖≡簳r(shí)間、誘導(dǎo)患者進(jìn)行盡可能

多的醫(yī)療消費(fèi)。

3.醫(yī)療服務(wù)需求方面的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)

被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)，是指患者在投保之后由于實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險(xiǎn)賠償疾病的就診或藥品、診療等費(fèi)用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對患者的影響

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利。可是，從長遠(yuǎn)來看，并不利于患者。醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保

險(xiǎn)的給付水平，最終增加患者的負(fù)擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費(fèi)醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方

通過道德風(fēng)險(xiǎn)增進(jìn)了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的利益，并且造成的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道德風(fēng)險(xiǎn)受益者得到的利益，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發(fā)展。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響

1.違背了誠信原則，導(dǎo)致社會(huì)誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)，不是為了患者盡快恢復(fù)健康，而是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益；而患者消費(fèi)過度的醫(yī)療服務(wù)，也不是僅僅為了盡快恢復(fù)健康，而是有想從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取更多服務(wù)的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生與患者的關(guān)系。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價(jià)虛高等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，阻礙了社會(huì)進(jìn)步。

2.加重了國家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期所收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是有限的，而道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財(cái)政來補(bǔ)貼，最終成為財(cái)政負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的赤字，就會(huì)相應(yīng)地提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，而我國醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主要是由企業(yè)和職工

來承擔(dān)的，因此，繳費(fèi)水平的提高將加重企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的對策建議

（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應(yīng)，大力發(fā)揮電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)?；鸩粌H僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴(yán)懲。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機(jī)制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對醫(yī)療保險(xiǎn)的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù)。對那些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本義務(wù)的不規(guī)范、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)等級；并且提高對其的檢查概率和擴(kuò)大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

（二）從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.國家或政府加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后，很多費(fèi)用都得到了控制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收不抵支的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時(shí)可以給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補(bǔ)償，以平衡其收支。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴(yán)密細(xì)致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.探索醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自己開設(shè)醫(yī)院，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)也將會(huì)有更大的動(dòng)力去做好疾病的檢查和預(yù)防保健服務(wù)，同時(shí)，自己設(shè)立的醫(yī)院自負(fù)盈虧，自身不得不加強(qiáng)管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費(fèi)用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為

（三）從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.實(shí)行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟(jì)來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營，將會(huì)減少醫(yī)院

的道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢詫?shí)行醫(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。

2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強(qiáng)信息披露制度。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)，通過利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動(dòng)態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值直接掛鉤是導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來決定，也不能實(shí)行固定工資?？梢钥紤]建立一個(gè)由級別薪酬和可變薪酬組成的動(dòng)態(tài)薪酬系統(tǒng)。

（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.按比例共付保險(xiǎn)制。即醫(yī)療費(fèi)用由患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，增強(qiáng)患者自覺降低費(fèi)用的意識，個(gè)人承擔(dān)的比例越高，則道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)

濟(jì)差異而變化，對于濟(jì)條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當(dāng)降低。

2.實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率制。應(yīng)該針對不同的人采取不同的費(fèi)率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時(shí)間內(nèi)無理賠記錄的人，費(fèi)率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使

患者加強(qiáng)身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。

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篇10

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)化

一、引言

農(nóng)民工是從農(nóng)民中率先分化出來，與土地保持著一定經(jīng)濟(jì)聯(lián)系、從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和經(jīng)營、以工資收入為基本生活來源，并具有非城鎮(zhèn)居民身份的非農(nóng)化從業(yè)人員，是我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中形成的特殊社會(huì)群體。從人員構(gòu)成來看，目前我國的農(nóng)民工主要包括進(jìn)城農(nóng)民工和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工。其中，進(jìn)城農(nóng)民工約8600萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工約12800萬人。

二、建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的必要性

（一）建立和諧社會(huì)的重要舉措

建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，是提高城鎮(zhèn)化水平，轉(zhuǎn)移農(nóng)村人口，優(yōu)化城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要制度保證，是推進(jìn)城鄉(xiāng)先進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展的重大舉措。以現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度代替?zhèn)鹘y(tǒng)的土地保障，解決農(nóng)民工的后顧之憂，有助于城鄉(xiāng)精神文明建設(shè)和城鄉(xiāng)社會(huì)穩(wěn)定，是先進(jìn)文化發(fā)展的必然方向。根據(jù)農(nóng)民工亦工亦農(nóng)、工作流動(dòng)性大、收入不穩(wěn)定且偏低等特點(diǎn)，創(chuàng)造性的建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，將農(nóng)民工納入社會(huì)保障體系，是最大限度的維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益，滿足農(nóng)民工利益要求的具體體現(xiàn)。與此同時(shí)，建立農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)制度，也是建立公平市場競爭環(huán)境的內(nèi)在要求。

（二）推進(jìn)城鎮(zhèn)化的需要

在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，農(nóng)民工開始放棄農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的意識和技能。

據(jù)王奮宇等人對北京、珠海、無錫三個(gè)城市農(nóng)村流動(dòng)人口即農(nóng)民工的典型調(diào)查顯示：已經(jīng)有19％的農(nóng)民工沒有土地，完全放棄了對土地的依存；有46.8％的農(nóng)民工即使沒有失去土地承包權(quán)也會(huì)繼續(xù)在外務(wù)工，也準(zhǔn)備放棄對土地的依存；16.5％的農(nóng)民工處于不確定狀態(tài)，只有17.7％的農(nóng)民工會(huì)選擇回家務(wù)農(nóng)。這就說明，有近70％的農(nóng)民工已經(jīng)做出了城鎮(zhèn)化選擇，若為其提供社會(huì)保障或提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，做出城鎮(zhèn)化選擇的比例還會(huì)大幅度提高。

正由于農(nóng)民工沒有納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，在面臨失業(yè)、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問題時(shí)，沒有任何社會(huì)保障的農(nóng)民工往往只能自找出路或被迫重新從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，加重農(nóng)村失業(yè)和其他社會(huì)問題，并延緩城鎮(zhèn)化進(jìn)程。因此，將土地保障作為農(nóng)民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰(zhàn)，而建立農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，則是推進(jìn)城鎮(zhèn)化最重要的制度保證，也是順應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢的戰(zhàn)略舉措。

（三）從根本上解決“三農(nóng)問題”的需要

從土地的承載能力及農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展角度而言，我國現(xiàn)有農(nóng)村土地難以為包括現(xiàn)有農(nóng)民工在內(nèi)的所有農(nóng)村人口提供良好的保障，甚至無法保障全體農(nóng)村人口的溫飽問題。實(shí)施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略，減少農(nóng)民，使大批農(nóng)村勞動(dòng)力主動(dòng)放棄土地這一根本依托而走進(jìn)城鎮(zhèn)、走進(jìn)工廠，通過建立適合農(nóng)民工特點(diǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，促進(jìn)農(nóng)民工率先完成從傳統(tǒng)土地保障到現(xiàn)代社會(huì)保障的過度，解決農(nóng)民工的后顧之憂，有利于加快城鎮(zhèn)化和農(nóng)村現(xiàn)代化進(jìn)程，為有效解決“三農(nóng)問題”創(chuàng)造寬松的環(huán)境。

（四）經(jīng)濟(jì)條件基本成熟

農(nóng)民工一般有相對穩(wěn)定和高于農(nóng)業(yè)人口的工薪收入，具備了建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)可能性。而且，進(jìn)城農(nóng)民工與其建立勞動(dòng)關(guān)系的企事業(yè)單位一般都已經(jīng)納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系，對社會(huì)保險(xiǎn)有較高的認(rèn)識。

從鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)看，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)是“三分天下有其一”，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)在具備了一定實(shí)力后，也已著手考慮職工福利與保障問題，根據(jù)本地、本企業(yè)的實(shí)際制定了一些具體的保障措施，如對本企業(yè)職工建房、看病、子女上學(xué)等給予了一定數(shù)額的補(bǔ)助；對于在本企業(yè)工作達(dá)到一定年限，進(jìn)入退休年齡的職工一次性或分月發(fā)放一定數(shù)額的退休金，或由企業(yè)出資為職工購買一定標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，等等。這些措施對于保障本企業(yè)職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業(yè)的范圍內(nèi)，因而只能稱為企業(yè)福利，而非社會(huì)保險(xiǎn)。但這些現(xiàn)象說明，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)已經(jīng)具備建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本條件和愿望。缺少的是社會(huì)保險(xiǎn)的制度安排，而將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，將給鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度提供一個(gè)歷史性的機(jī)遇，也可以為其實(shí)施產(chǎn)權(quán)制度等改革創(chuàng)造寬松的環(huán)境。

（五）政府的基本職責(zé)

目前，我國政府的工作重點(diǎn)已經(jīng)開始由經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)向以社會(huì)保障制度為核心的制度建設(shè)。制度建設(shè)，特別是我國的社會(huì)保障制度建設(shè)，受到黨和國家的高度重視，引起社會(huì)各個(gè)層面的密切關(guān)注，僅財(cái)政投入每年就達(dá)到數(shù)百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒有及時(shí)承擔(dān)起社會(huì)保障制度建設(shè)責(zé)任而不得不承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的必然結(jié)果。農(nóng)民工處于城鎮(zhèn)化的最前沿，為農(nóng)民工建立社會(huì)保險(xiǎn)制度成本越早越低，若等到農(nóng)民工成為我國城鎮(zhèn)人口主體再建立社會(huì)保險(xiǎn)（2012年農(nóng)民工可能達(dá)到1.6億人），其社會(huì)保險(xiǎn)制度成本將更高。

三、完善農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的安排

（一）出臺(tái)有關(guān)強(qiáng)制農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的法律法規(guī)

把農(nóng)民工真正納入社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，必須通過立法來強(qiáng)制執(zhí)行。同時(shí)，還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)限制或取消農(nóng)民工退保的政策。當(dāng)農(nóng)民工離開參保地返鄉(xiāng)時(shí)，本人社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系無法轉(zhuǎn)移的，暫時(shí)封存其個(gè)人賬戶，保留其保險(xiǎn)關(guān)系，待其達(dá)到最低領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡時(shí)，其戶籍所在地實(shí)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，賬戶余額及對應(yīng)的基礎(chǔ)性養(yǎng)老金權(quán)益和基金轉(zhuǎn)移至本人戶籍所在地。到時(shí)仍未建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的，將個(gè)人賬戶余額一次性退還本人。/

（三）改革戶籍制度，放松對戶口的管制

長期以來我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，按照戶籍來劃分人與人之間界限，造成了進(jìn)城務(wù)工人員在城市里務(wù)工而不能享有同城鎮(zhèn)職工一樣的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。這不利于保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。另一方面，長期的戶籍制度不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)，不能實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置，阻礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)由“農(nóng)民”身份向“市民”身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城市的門檻應(yīng)該降低，只要進(jìn)城務(wù)工人員在所在城市具備一定的物業(yè)等資產(chǎn)，就可以申請加入所在城區(qū)。

（三）實(shí)施土地?fù)Q保障，適當(dāng)扶持農(nóng)民工就業(yè)和參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)

轉(zhuǎn)讓農(nóng)村土地使用權(quán)的農(nóng)民工，可直接參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，并根據(jù)農(nóng)村土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個(gè)人賬戶積累額，促進(jìn)農(nóng)民工從傳統(tǒng)土地保障到養(yǎng)老保險(xiǎn)的平穩(wěn)過渡。對土地使用權(quán)置換出的土地?fù)Q保障資金，直接進(jìn)入農(nóng)民工的個(gè)人賬戶，既可增加農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累，又可促進(jìn)農(nóng)村土地經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大、加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程。

（四）優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)

城市農(nóng)民工目前最害怕的是生病和受傷?？床≠F、住院貴、工傷沒有醫(yī)療保障是困擾城市農(nóng)民工的大問題。因此，目前城市農(nóng)民工最需要的是醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。

建立和完善城市農(nóng)民工社會(huì)保障制度，應(yīng)立足現(xiàn)實(shí)需要，分清輕重緩急，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)。要結(jié)合城市農(nóng)民工特點(diǎn)，綜合考慮需要和可能，適當(dāng)調(diào)整現(xiàn)行保障制度，要避免不切實(shí)際的大而全，要減輕繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，簡化辦理手續(xù)，適當(dāng)降低醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)。論文之日前通過的《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》就受到了城市農(nóng)民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規(guī)定，勞務(wù)工只要每月繳納4元錢，就可既保門診費(fèi)用，又保住院費(fèi)用。這種“低交費(fèi)，廣覆蓋，保基本”的“深圳模式”無疑值得各地借鑒。

（五）逐步推進(jìn)，將社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)改為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)稅

開征養(yǎng)老保險(xiǎn)稅替代現(xiàn)行的繳費(fèi)制度，把養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以法定稅賦形式固定下來。征稅的籌集方式是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度走向法制化的表現(xiàn)，現(xiàn)行的征繳社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的辦法是行政化工作方式的體現(xiàn)，不是依法治理。

采取征稅的方式籌資，更具有強(qiáng)制性和規(guī)范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌打下基礎(chǔ)；另一方面社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)以國稅形式征收，便于全國統(tǒng)一管理，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌；同時(shí)能夠保證企業(yè)主組織廣大農(nóng)民工參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按企業(yè)規(guī)模和招收農(nóng)民工數(shù)量征收養(yǎng)老保險(xiǎn)稅，能促使企業(yè)主無條件為農(nóng)民工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，并且做到企業(yè)公平負(fù)擔(dān)，有利于公平競爭，有利于市場經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。

四、結(jié)論

養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障中的核心內(nèi)容和生命工程，21世紀(jì)我國社會(huì)保障的重點(diǎn)就是要解決養(yǎng)老問題。轉(zhuǎn)型期分析構(gòu)建我國農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)模式的途徑是完善社會(huì)保障體系、維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益的重要內(nèi)容，也是促進(jìn)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保持社會(huì)穩(wěn)定的重要措施。農(nóng)民工是一個(gè)權(quán)益容易受到侵害的弱勢群體。只有給農(nóng)民工以穩(wěn)定的、可預(yù)期的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度才能有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。如何具體又徹底解決廣大農(nóng)民的養(yǎng)老問題，對我國社會(huì)保障體系建設(shè)來說還是一個(gè)未解的重大課題，還需要繼續(xù)進(jìn)行研究、探索和指導(dǎo)。還需依靠全社會(huì)的力量共同努力，為建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國而發(fā)揮應(yīng)有的作用，建成具有中國特色的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。

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