兒科重癥醫(yī)學(xué)范文

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篇1

1、中學(xué)教師資格證可以在小學(xué)、初中使用，但不可以教幼兒園使用；

2、因?yàn)樵诳冀處熧Y格證時(shí)，幼兒教師與小學(xué)、中學(xué)就有所不同，主要差別在于幼兒教師在筆試科目二中主要考“保教知識(shí)與能力”，而其它類別的教師考的是“教育知識(shí)與能力”，兩者間有很大的區(qū)別。

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篇2

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；PBL教學(xué)模式；兒科；臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R415【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2011)03-0328-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine, EBM）定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施[1]。其核心是：醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)來(lái)開具處方，制定其資料方案。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Lerning,PBL）是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特（Mcmaster）大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限、圍繞問題展開討論，塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性、培養(yǎng)創(chuàng)新能力、提高獲取知識(shí)和有效運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[2~3]。近年來(lái)，已陸續(xù)有不少有關(guān)循證醫(yī)學(xué)及PBL教學(xué)模式應(yīng)用于教學(xué)研究的報(bào)道，但將二者同時(shí)引入兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中的研究報(bào)道并不多。本文旨在通過對(duì)兩種教學(xué)模式運(yùn)用后教學(xué)效果的評(píng)價(jià)以期找到一種全新的教育思想與教學(xué)模式，以適應(yīng)“教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，使之成為一種終身受用的行為習(xí)慣”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念[4]。

1研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：對(duì)照組：進(jìn)入新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的2004級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生41名。研究組：2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生43名。

兩組在年齡、性別及教學(xué)課程、學(xué)時(shí)等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組：按照傳統(tǒng)的常規(guī)實(shí)習(xí)方法，即每個(gè)實(shí)習(xí)生由教師帶領(lǐng)對(duì)新收病人進(jìn)行病史詢問、體格檢查及病歷書寫，對(duì)在床病人進(jìn)行每日查房，向?qū)嵙?xí)生講述患者臨床特征、診斷、治療及預(yù)后等。研究組：教師選取4~6個(gè)典型病例，針對(duì)每個(gè)病例按下列步驟進(jìn)行教學(xué)：①教師引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床病例提出所要解決的問題；②學(xué)生針對(duì)問題查閱教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資料，收集總結(jié)相關(guān)資料；③教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所獲得的資料進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的評(píng)價(jià)；④學(xué)生將資料與患者的個(gè)體因素結(jié)合做出醫(yī)療決策，教師點(diǎn)評(píng)小結(jié)后予以實(shí)施；⑤教師及學(xué)生共同對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行基礎(chǔ)理論、實(shí)踐技能考試，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行不記名教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷調(diào)查；對(duì)研究組實(shí)習(xí)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，技術(shù)資料已百分比表示，計(jì)量資料以（х±s）表示，均數(shù)比較為х檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生兒科理論考試、實(shí)踐技能考試成績(jī)比較，見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)兒科授課教師教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較，見表2。

2.3 研究組實(shí)習(xí)生自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查結(jié)果，見表3。

表3表明，88.25%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為新型教學(xué)模式對(duì)自己很有幫助，能提高自己的文獻(xiàn)檢索能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)更新能力、臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力，能擴(kuò)大視野、啟迪思考、提高綜合素質(zhì)，受益匪淺。

3 討論

21世紀(jì)是醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的時(shí)期，為培養(yǎng)適應(yīng)新世紀(jì)發(fā)展所需的醫(yī)學(xué)人才，教師與學(xué)生在教與學(xué)過程中的地位、關(guān)系、作用與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比發(fā)生了巨大的變化。這意味著教師應(yīng)在教學(xué)過程中采用全新的教育思想與教學(xué)模式[5]以適應(yīng)這種變化。兒科患者年齡小、起病急、病情變化多、發(fā)展快，且患兒往往不能自訴病情、不能很好配合體格檢查，這給臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來(lái)了一定的困難，會(huì)不同程度地干擾醫(yī)生的正常思路，以致影響疾病的治療，故兒科學(xué)的臨床教學(xué)有其自身的系統(tǒng)性合特殊性，更迫切需要突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，改革教學(xué)方法、改進(jìn)教學(xué)手段，以適應(yīng)高質(zhì)量、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心、學(xué)生被動(dòng)接受的單向、灌輸式傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)生的臨床實(shí)踐行為是有限的，而提高參加者主動(dòng)性和提供參加者實(shí)際操作機(jī)會(huì)的教學(xué)方式可有效地改進(jìn)臨床醫(yī)生的實(shí)踐行為[6]；PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法，EBM教學(xué)模式是教授學(xué)生如何學(xué)習(xí)或獲取知識(shí)，吸收最客觀、最合理的證據(jù)解決實(shí)際問題的教學(xué)方法。在臨床教學(xué)中開展EBM及PBL教學(xué)模式改變了以往的教學(xué)模式，鼓勵(lì)學(xué)生從本專業(yè)的基礎(chǔ)理論出發(fā)，提出自己所面臨的需要解決的問題，以問題為基礎(chǔ)，迅速、快捷的查閱資料、評(píng)價(jià)證據(jù)，獲取高質(zhì)量的最佳臨床證據(jù)，最終通過討論、結(jié)合臨床實(shí)際綜合分析應(yīng)用于臨床實(shí)踐、解決臨床實(shí)際問題。這種教學(xué)模式下學(xué)生自主學(xué)習(xí)后的“勞動(dòng)成果”極大了激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、滿足了學(xué)習(xí)的成就感，將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”；使學(xué)生由知識(shí)記憶向思維能力轉(zhuǎn)變，將“得魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒鬂O”；另外，這種教學(xué)模式由理論向綜合臨床能力轉(zhuǎn)變，“知書”變?yōu)椤矮@術(shù)”。

另外，該種教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求，變知識(shí)培養(yǎng)為人才培養(yǎng)、傳播知識(shí)為技能訓(xùn)練、被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)、“充電式”教育為終身教育[7]。如何將最好、最新、最有科學(xué)根據(jù)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生們，使他們?cè)谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是臨床教學(xué)實(shí)踐面臨的重要課題，值得教師們做更加深入的探索。

參考文獻(xiàn)

[1] Sackett D L, Richardson W S, Rosenberg W, et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM[M]. New York: Churchill Livingstone,1997:788

[2] Allen KI, More FG.Chinical simulation and foundation skliis: an integrated multidisciplinary approach to teaching[J].J Dent Educ,2004,68(4):468-474

[3] 梁宏軍，吳多芬，李小輝，等.以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病整合教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2006,26（3）：69-76

[4] 李勇，眭道順，廖夢(mèng)怡.皮膚科臨床教學(xué)中PBL教學(xué)模式探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,4(22):124-125

[5] 張繪宇，張雅潔，龍捷，等.病理學(xué)教學(xué)改革的探討與實(shí)踐[J].中華教育學(xué)雜志,2008,28(3):49-106

[6] Davis D, O' Brlen M A, Freernantle N, et, al. Impact of formal continuing medical education[J], JAMA, 1999,282(9):867-868

篇3

【摘要】目的 對(duì)重癥呼吸道荷包病毒肺炎的臨床治療特點(diǎn)以及相應(yīng)抗菌藥物使用的療效進(jìn)行分析與探討。方法 對(duì)我院2011年6月至2012年6月收治的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床資料542例，通過抽簽法選取300例進(jìn)行分析，根據(jù)不同年齡段患兒重癥肺炎的臨床特點(diǎn)，調(diào)查各類抗菌藥物的使用情況。結(jié)果 300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中，男性患兒225例，女性患兒75例，其中230例伴隨有并發(fā)疾病，以先天性心臟病情況為主。對(duì)300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)，其中97例出現(xiàn)合并感染，痰液中發(fā)現(xiàn)病原體一共101株，細(xì)菌菌落90株，其中革蘭陰性菌株有70株，革蘭陽(yáng)性菌株有20株。對(duì)患兒進(jìn)行抗菌藥物治療，260例患兒使用了頭孢菌素類藥物，單藥治療患兒170例，二聯(lián)治療患兒110例，療程在一周以內(nèi)的患兒67例，療程在一周以上兩周以內(nèi)的患兒180例。療程結(jié)束后顯效220例，有效69例，無(wú)效10例，死亡1例。結(jié)論 重癥呼吸道合胞病毒肺炎主要發(fā)病人群為六個(gè)月以下的嬰兒，大部分伴隨有基礎(chǔ)疾病，部分伴隨有合并感染，感染病菌主要為革蘭陰性菌，患兒大部分采用頭孢菌素進(jìn)行單藥治療，療程一般為1至2周。

【關(guān)鍵詞】重癥；呼吸道合胞病毒；肺炎；臨床特點(diǎn)；抗菌藥物

肺炎是兒科常見的疾病，其中以重癥呼吸道合胞病毒肺炎病情為主。由于患兒的各項(xiàng)生理機(jī)能與免疫技能尚不成熟，肺泡的數(shù)量沒有形成規(guī)模，導(dǎo)致氣管道較為干燥，無(wú)法及時(shí)有效的清除進(jìn)入的微生物細(xì)菌以及病原體，容易發(fā)生呼吸道感染。一旦兒童發(fā)生呼吸道感染，往往會(huì)形成較為嚴(yán)重的肺炎，不利于患兒身心健康發(fā)展。截止2010年底，全世界每年都有1.77億肺炎患兒，其中15%左右屬于重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒，近200萬(wàn)患兒因重癥呼吸道合胞病毒肺炎導(dǎo)致死亡，并且絕大多數(shù)患兒死于重癥呼吸道合胞病毒肺炎引發(fā)的并發(fā)癥。

1、資料與方法

1.1 一般資料

300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中，男性患兒225例，女性患兒75例，其中230例伴隨有并發(fā)疾病，以先天性心臟病情況為主。年齡范圍在8天至5歲，平均年齡在4.1個(gè)月?；純耗挲g在8天至3個(gè)月范圍內(nèi)有181例，3個(gè)月至6個(gè)月患兒有59例，6個(gè)月至2歲患兒有50例，2歲至5歲患兒10例。對(duì)300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)，其中97例出現(xiàn)合并感染，痰液中發(fā)現(xiàn)病原體一共130株，細(xì)菌菌落120株，其中格蘭陰性菌株有70株，革蘭陰性菌株有20株。

1.2 治療方法

300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒均采用抗生素藥物治療，260例患兒使用了頭孢菌素類藥物，單藥治療患兒170例，二聯(lián)（頭孢菌素類藥物+大環(huán)內(nèi)酯類藥物）治療患兒110例，療程在一周以內(nèi)的患兒67例，療程在一周以上兩周以內(nèi)的患兒180例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組及第七版諸福堂實(shí)用兒科學(xué)有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P

2、結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

172例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒出現(xiàn)呼吸衰竭情況，28例患兒出現(xiàn)心力衰竭情況，5例患兒出現(xiàn)中毒性腦病情況，1例患兒出現(xiàn)膿毒性休克情況，1例患兒出現(xiàn)消化道出血情況，3例患兒出現(xiàn)不同程度的臟器功能受損情況。

2.2 病原體檢查

對(duì)300例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進(jìn)行痰液病原學(xué)檢測(cè)，其中97例出現(xiàn)合并感染，痰液中發(fā)現(xiàn)病原體一共101株，細(xì)菌菌落90株，其中格蘭陰性菌株有70株，革蘭陰性菌株有20株。具體病原體檢出數(shù)如表1所示。

2.3 療效

經(jīng)過抗菌藥物治療之后，治愈重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒231例，明顯好轉(zhuǎn)67例，無(wú)效1例，死亡1例。

3、結(jié)論

通過對(duì)我院2010年6月至2011年6月收治的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床病例進(jìn)行分析，病情的主要臨床特點(diǎn)為呼吸衰竭，其次為心力衰竭，少部分患兒出現(xiàn)中毒性腦病、膿毒性休克、消化道出血以及不同程度的臟器功能受損。對(duì)重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒進(jìn)行藥物治療時(shí)，一般采用的是抗生素治療?？咕幬镏饕褂玫氖穷^孢菌素類藥物，大部分使用的是頭孢菌素類藥物進(jìn)行單藥治療，針對(duì)重癥呼吸道合胞病毒肺炎病情較為嚴(yán)重的患兒采用頭孢菌素類藥物+大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行二聯(lián)治療，均取得了顯著的效果，值得廣大兒科醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行深入的探討與研究后，進(jìn)行臨床治療推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 林潔.溫州地區(qū)兒童呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)及治療分析[D].溫州醫(yī)學(xué)院：兒科學(xué)（呼吸），2011：1-54.

[2] 李海燕，萬(wàn)春杰，陳小芳，等.重癥呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點(diǎn)及抗菌藥物使用分析[J].臨床兒科雜志，2011（05）：454-458.

篇4

【關(guān)鍵詞】 超聲心電圖； 肺動(dòng)脈壓力； 重癥肺炎； 呼吸衰竭； 兒童

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of dynamic noninvasive pulmonary arterial pressure（PAP） in the severe pneumonia complicated with respiratory failure.Method：55 severe pneumonia children complicated with respiratory failure admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected as the research objects.And according to whether the pulmonary arterial hypertension（PAH），all children were divided into the normal PAP group for 19 cases and the PAH group for 36 cases，they were given comprehensive treatment.The mechanical ventilation use and treatment outcome between the two groups were compared.The PAH group was treated with Milrinone Injection for treatment on the basis of comprehensive treatment，the PAP and the change of cardiac function indexes before and after treatment were compared.Result：The mechanical ventilation rate of the PAH group was （83.33%） significantly higher than 36.84% of the normal PAP group，the mechanical ventilation time of the PAH group was significantly longer than the normal PAP group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Echocardiography； Pulmonary arterial pressure； Severe pneumonia； Respiratory failure； Children

First-author’s address：Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Qingpu Branch，Shanghai 201700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.014

重癥肺炎病情重、發(fā)展快，是小兒時(shí)期常見的一種疾病，具有較高的病死率。據(jù)閻昱升等[1-2]學(xué)者的報(bào)道，若重癥肺炎患兒合并PAH，其救治難度加大，病死率將進(jìn)一步增加，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。因而對(duì)此類疾病進(jìn)行防治時(shí)需引起臨床的廣泛重視，而超聲心電圖是常用的PAP測(cè)量方法。本文對(duì)本院收治的55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)PAP測(cè)定以及心功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估PAP和判斷預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年10月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒55例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)等符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸病分會(huì)中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）符合兒科急診醫(yī)學(xué)中有關(guān)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）家長(zhǎng)均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性疾病所致的PAH者；（2）合并2個(gè)以上器官功能衰竭者；（3）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及呼吸驟停需緊急氣管插管者。參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的PAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將所有患兒隨機(jī)分為PAP正常組19例和PAH組36例。PAP正常組中，男11例，女8例；年齡2個(gè)月～12歲，平均（6.9±1.2）歲；體重3.8～24.7 kg，平均（14.7±7.6）kg。PAH組中，男

21例，女15例；年齡3個(gè)月～12歲，平均（6.5±1.3）歲；體重4.1～24.5 kg，平均（14.4±8.2）kg。兩組患兒在性別、年齡以及體重等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患兒入院后均行綜合治療，具體措施包括氧療、吸痰、維持水電解質(zhì)平衡、及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑使用量、抗感染且對(duì)疑為結(jié)核者應(yīng)實(shí)施診斷性結(jié)核治療以及對(duì)癥支持治療。若患兒在氧療以及吸痰后仍存在呼吸窘迫、CO2潴留或低氧血癥時(shí)，則需實(shí)施呼吸機(jī)通氣治療。機(jī)械通氣采用雙水平正壓通氣呼吸機(jī)（生產(chǎn)廠家：美國(guó)偉康公司），使之經(jīng)口鼻面罩與患兒相連接。吸入壓力起始為6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐漸增加至呼出潮氣含量上升到8～10 mL/kg，呼氣壓力從2 cm H2O開始后每次遞增2 cm H2O直到吸入氧濃度達(dá)到40%～60%。并依據(jù)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)以及臨床情況動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，需保持指端血氧飽和度在90%以上。同時(shí)應(yīng)采用床旁彩色多普勒超聲心電圖動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)測(cè)定患兒PAP及心功能指標(biāo)變化，包括肺動(dòng)脈壓力（PAP）、心臟指數(shù)（CI）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?舒張晚期充盈的充盈峰（E/A）。且對(duì)于PAH組患兒給予米力農(nóng)注射液（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051；規(guī)格：5 mL∶5 mg×2支）靜脈滴注。并記錄患兒米力農(nóng)治療前和治療1 d后的PAP及心功能指標(biāo)變化。同時(shí)應(yīng)密切觀察患兒使用米力農(nóng)期間的不良癥狀，如血小板降低、心率失常、頭暈頭痛及低血壓等，并做好相應(yīng)的應(yīng)急措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較PAP正常組和PAH組機(jī)械通氣使用情況以及治療轉(zhuǎn)歸情況，且觀察PAH組治療前、治療1 d后的PAP以及心功能指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣使用情況比較 PAH組機(jī)械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于PAP正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 PAH組治療前后PAP以及心功能指標(biāo)變化情況比較 PAH組患兒治療后的PAP測(cè)定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。

2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較 PAH組36例中好轉(zhuǎn)出院率為80.56%（29/36）、死亡率為19.44%（7/36），PAP正常組19例患兒均好轉(zhuǎn)出院，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.233，P=0.040）。

3 討論

PAP測(cè)定方法種類較多，如心電圖、MRI、X線片、心導(dǎo)管以及超聲心電圖等[6]。各種測(cè)定利弊不一，一般根據(jù)患者病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)能力以及醫(yī)療設(shè)備等進(jìn)行確定。由于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒病情危重、進(jìn)展迅速[7]，不宜移位，故MRI測(cè)定受到限制。而心電圖測(cè)定PAP只是單純依靠P波來(lái)評(píng)估PAP的高低，符合定性但缺少定量；X線片是通過影像肺動(dòng)脈段內(nèi)部直徑來(lái)估計(jì)PAP，因而靈敏度差，漏診率高；心導(dǎo)管法雖測(cè)定精確，但具有創(chuàng)傷性且費(fèi)用較高，因此難以在臨床推廣。超聲心電圖作為目前檢查心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)常用的無(wú)創(chuàng)性輔助手段，據(jù)杜薇等[8-10]報(bào)道顯示，床旁超聲心電圖測(cè)定具有動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，且可重復(fù)性強(qiáng)，是評(píng)估PAP的一種較為簡(jiǎn)便、直觀的方式，特別適合用于不宜搬動(dòng)的急危重病患。但是超聲心電圖仍舊存在一定的局限性，對(duì)于肺動(dòng)脈無(wú)反流的患者而言，難以估測(cè)其大血管及心內(nèi)水平[11-12]。現(xiàn)如今，本文應(yīng)用床旁超聲心電圖對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒進(jìn)行PAP測(cè)定以及心功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，旨在為評(píng)估PAP和判斷預(yù)后提供依據(jù)。

本文發(fā)現(xiàn)，55例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中PAH者36例，占65.45%。提示重癥肺炎或呼吸衰竭患兒發(fā)生PAH的概率較高。這可能是因?yàn)橹匕Y肺炎者的肺炎性反應(yīng)或支氣管水腫，導(dǎo)致炎性物質(zhì)滲出，進(jìn)而阻礙氣體交換和通氣，使得通氣血流比值失衡，從而引起肺小血管痙攣，PAP上升。Sugino等[13-15]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎病理學(xué)發(fā)生變化主要是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮組織細(xì)胞受到破壞，從而易引起肺順應(yīng)性降低或肺部表面的活性物質(zhì)下降，甚至出現(xiàn)肺實(shí)變、低氧血癥，本研究與其相符合。同時(shí)由于通氣血流比值失衡，可對(duì)肺泡氧和造成影響，導(dǎo)致多臟器功能性不齊全，誘發(fā)形成高死亡率。這也解釋了本文結(jié)果中PAH組機(jī)械通氣率83.33%明顯高于PAP正常組的36.84%，機(jī)械通氣時(shí)間（7.5±2.2）d明顯長(zhǎng)于PAP正常組的（5.6±1.3）d，且病死率占19.44%，明顯高于PAP正常組。與Magne等[14]報(bào)道結(jié)果基本相似，表明PAH治療轉(zhuǎn)歸與病發(fā)機(jī)理有關(guān)，重癥疾病合并PAH患者致死率顯著升高。在臨床上LVEF是評(píng)價(jià)心功能最常用的指標(biāo)，而E/A能反應(yīng)心臟舒張功能，其中LVEF1說(shuō)明心室舒張功能正常[16-17]。但是可能出現(xiàn)患兒存在心功能障礙而E/A值仍處于正常范圍內(nèi)，這可能是患兒還未處于心功能失代償狀態(tài)。此外本文中通過對(duì)PAH組患兒實(shí)施米力農(nóng)治療，發(fā)現(xiàn)PAH組患兒治療后的PAP測(cè)定值為（49.08±4.71）mm Hg，明顯低于治療前的（58.31±5.42）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。這表明重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒在心功能指標(biāo)發(fā)生變化之前，PAP就已發(fā)生明顯改變。姚兵等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，此類患者出現(xiàn)重癥肺炎或呼吸衰竭疾病時(shí)，心臟功能失代償性心力衰竭發(fā)生率仍較低。此外也發(fā)現(xiàn)米力農(nóng)能有效降低PAP，而對(duì)CI、LVEF和E/A值影響不大。這可能與以下因素有關(guān)：米力農(nóng)作為第二代磷酸二酯酶抑制劑，是一種正性肌力藥物，具有激活多種蛋白激酶以及增強(qiáng)心肌收縮力的作用。在米力農(nóng)的作用下，相關(guān)蛋白激酶能促使肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化，使肌漿細(xì)胞內(nèi)鈣化離子含量降低，進(jìn)而增強(qiáng)心室舒張力[20]，同時(shí)有利于血管平滑肌的松弛，從而降低心臟機(jī)能消耗水平，緩解肺循環(huán)血管阻力。這也進(jìn)一步說(shuō)明米力農(nóng)對(duì)于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒具有良好的預(yù)后效果。因此對(duì)于伴PAH的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒可以適當(dāng)應(yīng)用米力農(nóng)進(jìn)行治療。

綜上所述，動(dòng)態(tài)無(wú)創(chuàng)PAP測(cè)定用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒能為預(yù)后判斷和病情評(píng)估提供依據(jù)，且米力農(nóng)用藥能有效降低PAP，是一種值得臨床廣泛應(yīng)用的治療手段。

參考文獻(xiàn)

[1]閻昱升，胡成平.重癥肺炎患者的機(jī)械通氣脫機(jī)的影響因素[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，40（1）：107-111.

[2]朱廣紅，李峰.微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（7）：35-37.

[3]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)（2014年版）[J].中華兒科雜志，2015，53（3）：168-171.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì).兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)（2013版）[J].中華兒科雜志，2014，52（3）：189-193.

[5] Flachskampf F A，Wouters P F，Thor E，et al.Recommendations for transesophageal echocardiography：EACVI update 2014[J].European Heart Journal Cardiovascular Imaging，2014，15（4）：353-365.

[6] Zompatori M，Leone M B，Giannotta M，et al.Pulmonary hypertension and systemic sclerosis：the role of high-resolution computed tomography[J].La Radiologia Medica，2013，118（8）：1360-1372.

[7]孟祥春，譚衛(wèi)群，劉麟，等.嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺部感染和心力衰竭時(shí)急診介入封堵術(shù)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（1）：116-119.

[8]杜薇，白顯樹，胡媛，等.超聲心動(dòng)圖在窒息兒和早產(chǎn)兒肺動(dòng)脈高壓治療中的價(jià)值[J].臨床薈萃，2014，29（2）：183-185.

[9] Pica S，Ghio S，Tonti G，et al.Analyses of longitudinal and of transverse right ventricular function provide different clinical information in patients with pulmonary hypertension[J].Ultrasound in Medicine & Biology，2014，40（6）：1096-1103.

[10] Corson N，Armato S G，Labby Z E，et al.CT-based pulmonary artery measurements for the assessment of pulmonary hypertension[J].Academic Radiology，2014，21（4）：523-530.

[11]黃佩賢，鄧連桂，陳曉云.超聲心動(dòng)圖和心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病診斷價(jià)值及其相關(guān)性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（28）：28-30.

[12] Ishida M，Miyamura T，Sato S，et al.Pulmonary arterial hypertension associated with IgG4-related disease[J].Internal Medicine，2014，53（5）：493-497.

[13] Sugino K，Ota H，F(xiàn)ukasawa Y，et al.Pathological characteristics in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia with emphysema and pulmonary hypertension[J].Respirology Case Reports，2013，1（2）：39-42.

[14] Magne J，Lancellotti P，Piérard L A.Exercise testing in asymptomatic severe aortic stenosis[J].Jacc Cardiovascular Imaging，2014，7（2）：188-199.

[15]關(guān)海林.血清N端B型腦鈉肽前體水平檢測(cè)在治療ACS中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（11）：69-71.

[16] Burke M A，Katz D H，Beussink L，et al. Prognostic importance of pathophysiologic markers in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].Circulation Heart Failure，2014，7（2）：288-299.

[17] Kim J H，Roberge R J，Powell J B.Effect of external airflow resistive load on postural and exercise-associated cardiovascular and pulmonary responses in pregnancy：a case control study[J].BMC Pregnancy & Childbirth，2015，15（1）：474.

[18]姚兵，達(dá)嘎，李勇，等.米力農(nóng)對(duì)高原地區(qū)先天性心臟病并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后心功能的保護(hù)作用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（5）：49-51.

[19]程劍劍，秦秉玉，馬利軍，等.適應(yīng)性支持通氣對(duì)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1075-1077.

篇5

【關(guān)鍵詞】 微量； 肝素鈉； 小兒重癥肺炎； 療效觀察

小支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，是兒童常見的呼吸道感染性疾病，尤其是重癥肺炎嚴(yán)重威脅小兒健康，是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因，且重癥肺炎中有高達(dá)84.5%的患兒屬危重病例[1-3]。如不及時(shí)治療，可進(jìn)一步引發(fā)炎癥介質(zhì)在體內(nèi)爆發(fā)，導(dǎo)致多器官功能衰竭，微循環(huán)障礙，甚至并發(fā)DIC。因此改善肺部微循環(huán)，增加氣道功能，是防止疾病發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。本科于2011年12月-2013年5月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用微量肝素鈉治療40例小兒重癥肺炎，療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2013年5月本科收治的80例小兒重癥肺炎的患兒（有出血性疾病及凝血功能障礙的患兒不做觀察范圍內(nèi)），均符合第四屆全國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按入院順序隨機(jī)將所有患兒分為治療組（單日入院）和對(duì)照組（雙日入院）各40例，治療組中男26例，女14例，年齡2～24個(gè)月，平均（12.6±5.7）個(gè)月。對(duì)照組中男24例，女16例，年齡3～24個(gè)月，平均（13.7±5.2）個(gè)月。兩組患兒有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺、鼻扇，雙肺可聞及固定較多的中細(xì)濕性啰音，伴有循環(huán)（心率快、發(fā)紺等），神經(jīng)（煩躁、凝視、嗜睡）及消化（腹瀉、嘔吐、腹脹）等系統(tǒng)癥狀及體征。兩組患兒的臨床表現(xiàn)、年齡及性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均按重癥肺炎常規(guī)治療，均給予抗感染、吸氧、化痰及維持體內(nèi)電解質(zhì)酸堿平衡，治療組在此基礎(chǔ)上加用肝素鈉每次6 U/kg（上海第一生化藥業(yè)有限公司2 mL：12 500單位，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H31022051）靜脈推注每6小時(shí)一次，連用5 d。用藥期間定期查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能。觀察比較兩組患兒的臨床療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：用藥1～3 d，發(fā)紺消失，咳嗽明顯減輕，氣促明顯緩解，肺部啰音明顯減少。（2）有效：用藥3～5 d，咳嗽減輕，氣促緩解，肺部啰音減少。（3）無(wú)效：用藥7 d時(shí)上述癥狀、體征無(wú)改善[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組的總有效率95.0%明顯高于對(duì)照組的65.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.2，P=0.004），見表1。

2.3 不良反應(yīng) 治療組的40例患兒均無(wú)血小板及出血時(shí)間異常，亦無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)及其他不良反應(yīng)。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外研究顯示重癥肺炎產(chǎn)生的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致多器官功能衰竭，是抗體防御機(jī)制過度激活而引起的自身?yè)p害的結(jié)果，其發(fā)生不僅與病原體本身及病原體的毒力有關(guān)，而且與機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控相關(guān)，而不是細(xì)菌、毒素等直接損害的結(jié)果[5-6]。同時(shí)全身炎癥反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，機(jī)體處于不同程度的凝血障礙，此時(shí)患兒血中D2二聚體升高，抗凝血酶（AT Ⅲ）活性下降，促進(jìn)血栓形成，從而又促進(jìn)微循環(huán)加劇，加重?fù)Q氣功能障礙，形成惡性循環(huán)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，重癥肺炎合并DIC的發(fā)生率高達(dá)39.2%[8]。

患重癥肺炎時(shí)由于缺氧，各種病原體及其毒素激活機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素6、兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿及組織胺等，導(dǎo)致呼吸道黏膜組織細(xì)胞損傷，肺通氣功能受阻，出現(xiàn)低氧和高碳酸血癥，引起肺小動(dòng)脈痙攣，微循環(huán)障礙，血流減慢、淤積而出現(xiàn)肺部微循環(huán)障礙。目前常用于治療重癥肺炎，改善肺部微循環(huán)的方法主要是加用酚妥拉明，酚妥拉明具有興奮β受體，舒張血管，降低外周血管阻力，提高心功能，同時(shí)減輕肺淤血、肺水腫，但酚妥拉明具有鼻塞、心動(dòng)過速、面色潮紅、煩躁不安，且對(duì)于有凝血障礙的患兒不能改善其血液粘滯度?；谝陨显恚藭r(shí)給予常規(guī)治療效果不佳，而加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎可取得顯著療效。

肝素鈉系自豬的腸黏膜或牛肺提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，是酸性黏多糖類藥物，在體外均能延緩或阻止血液凝固[9]。微量肝素鈉治療重癥肺炎的作用機(jī)制為：微量的肝素鈉可使抗凝血酶Ⅲ作用強(qiáng)化，而抗凝血酶Ⅲ又可對(duì)凝血因子Ⅹa產(chǎn)生較強(qiáng)的中和作用，從而起到抗凝作用，并激活和釋放肺泡壁的脂蛋白酶，使黏液分泌物水解，肺內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，吞噬能力增強(qiáng)，利于滲出的改善，緩解喉及支氣管痙攣，降低氣道阻力，稀釋痰液，改善換氣，促進(jìn)肺微循環(huán)，改善低氧血癥，從而有利于肺部啰音的吸收，輔助改善肺的呼吸功能[10]。據(jù)胡皓夫[11]報(bào)道，肝素有以下作用：（1）抗炎、抗過敏作用；（2）免疫調(diào)節(jié)作用；（3）抗自由基損傷作用；（4）降低氣道阻力，促進(jìn)組織呼吸，改善低氧血癥，阻止細(xì)胞分裂，抑制蛋白質(zhì)合成，加速動(dòng)員淋巴細(xì)胞，阻止病毒對(duì)細(xì)胞表面的吸附，誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素等作用；（5）降低血脂、降低血黏度等。肝素降低血液粘滯度，促進(jìn)血液流動(dòng)，增加血細(xì)胞表面負(fù)電荷，尤其是血管壁的負(fù)電荷，從而增加抗紅細(xì)胞聚集作用和防止血栓形成促進(jìn)肺部微循環(huán)，改善換氣功能[12]。國(guó)外研究結(jié)果表明，低分子肝素能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎癥誘導(dǎo)的組織因子表達(dá)[13]。Slofstra等[14]研究也表明，低分子肝素對(duì)小鼠DIC時(shí)的多臟器功能衰竭具有明顯治療作用。此外，肝素還可以擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低肺循環(huán)阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，糾正心衰，從而升高SaO2[15]。

目前肝素鈉主要用于成人心腦血管，防止血栓形成的治療中，有關(guān)微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎的論文報(bào)道不多，且有關(guān)其療效性和安全性相關(guān)報(bào)道很少，本研究結(jié)果顯示小兒使用微量肝素鈉治療重癥肺炎也是安全有效的，這無(wú)疑給兒科醫(yī)生在治療小兒重癥肺炎疾病的方法上多了一個(gè)選擇。

統(tǒng)計(jì)表顯示，在常規(guī)治療小兒重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎，在咳嗽消失時(shí)間，發(fā)紺消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

所以微量肝素鈉治療小兒重癥肺炎是安全的，且療效顯著，且價(jià)格低廉，藥源廣泛，使用方便，治療顯效快，可縮短病程，減輕患兒不適，值得廣大基層醫(yī)院推廣使用。對(duì)于其遠(yuǎn)期是否會(huì)影響患兒的凝血機(jī)制還有待大量的隨機(jī)樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：273.

[2胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1174.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

[4]劉曉會(huì)，楊永紅.小劑量肝素佐治嬰幼兒重癥肺炎50例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（9）：12 192-12 201.

[5] Niederman M S，Ahmed Q A A.Inflammation in severe pneumonia：act locally，not globally[J].Crit Care Med，1999，27（9）：2030-2032.

[6]鹿為華，超微量肝素治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7（1）：50-51

[7]張慶立，朱保權(quán)，嬰兒重癥肺炎的高凝狀態(tài)及肝素治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（4）：240-241.

[8]胡皓夫.重癥肺炎的抗炎措施及其他輔助治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（10）：590.

[9]沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：474.

[10]李俊民，呂偉，齊學(xué)遠(yuǎn).低分子肝素鈉聯(lián)合酚妥拉明治療肺心病心衰30例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（7）：106-107.

[11]胡皓夫.小劑量肝素療法在兒科急重癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997，12（5）：304-305.

[12]林春旺，廖傳勝，陳自棉，等.嬰幼兒重癥肺炎合并高凝狀態(tài)52例及肝素抗凝治療研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（4）：304-305.

[13] Vignoli A，Marchetti M，Balducci D，et al.Differential effect of the low-molecular-weight heparin，dalteparin，and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties[J].Haematologica，2006，91（2）：207-214.

[14] Slofstra S H，van’t Veer C，Buurman W A，et al.Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2005，33（6）：1365-1370.

[15]江如松.微量肝素超聲霧化吸入治療小兒支氣管肺炎51例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1996，11（4）：229-230.

篇6

關(guān)鍵詞：靜脈注射人免疫球蛋白 兒科 超適應(yīng)證用藥 合理性

Evaluation of Off-Indication Drug Use of Intravenous Immunoglobulin in Pediatrics

Liu Shanjuan

Jingzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Hubei;

Abstract：Objective: To evaluate the off-indication drug use of intravenous immunoglobulin(IVIG) in pediatrics, so as to provide reference for the rational use of IVIG in clinic. Methods: Retrospective analysis was performed on 135 hospitalized children with IVIG in a grade Ⅲ level A maternal and child health care hospital from Nov. 2018 to Apr. 2019. According to the drug instructions and related clinical treatment guidelines, off-indication drug use was evaluated. Results: Among the 135 hospitalized children with IVIG, most children were aged from 28 d to 3 years. And 75.56% was off-indication drug use, mainly used for the treatment and prevention of infectious diseases. Of the off-indication drug use, 16.67% was supported by evidence-based medicine. Conclusion: The off-indication drug use of IVIG in pediatric is common, and the supervision of IVIG should be strengthened to promote the rational use of IVIG.

Keyword：intravenous immunoglobulin; pediatrics; off-indication drug use; rationality;

靜脈注射人免疫球蛋白(intravenous immunoglobu-lin, IVIG)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一種血漿蛋白制品。隨著血漿分離IgG技術(shù)的發(fā)展，IVIG從最初用于治療原發(fā)性免疫缺陷病，到目前延伸至血液病、風(fēng)濕病等各領(lǐng)域，遠(yuǎn)超其說(shuō)明書標(biāo)示的適應(yīng)證范圍[1]。這些超說(shuō)明書用法，部分存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但部分僅依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。此外，由于IVIG價(jià)格昂貴、來(lái)源緊缺及血液制品本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，須加強(qiáng)對(duì)IVIG的管理力度，保證臨床合理使用。本研究回顧性調(diào)查某三甲婦幼保健院住院患兒IVIG使用情況，探討兒科超適應(yīng)證使用IVIG的合理性，為促進(jìn)臨床合理使用IVIG提供參考。

1 資料和方法

利用醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)檢索某三甲婦幼保健院2018年11月至2019年4月使用IVIG的兒科住院患者，共135例。統(tǒng)計(jì)分析患兒一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量)、疾病診斷、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥療程等。

1.1 說(shuō)明書適應(yīng)證相符性評(píng)價(jià)

根據(jù)出院診斷，將符合IVIG(華蘭生物)說(shuō)明書標(biāo)示適應(yīng)證的用藥視為說(shuō)明書內(nèi)用藥：(1)原發(fā)性免疫球蛋白缺陷癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥、常見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等；(2)繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染、新生兒敗血癥等；(3)自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)和川崎病。其他則視為超說(shuō)明書用藥。

1.2 超說(shuō)明書適應(yīng)證獲益性評(píng)價(jià)

通過檢索國(guó)內(nèi)外IVIG臨床使用相關(guān)指南，結(jié)合該院實(shí)際應(yīng)用情況，選定2006美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)IVIG使用指南(指南A)[3]、2011年英國(guó)IVIG臨床使用指南(指南B)[4]、2012年澳大利亞IVIG臨床使用標(biāo)準(zhǔn)(指南C)[5]作為超說(shuō)明書適應(yīng)證獲益性評(píng)價(jià)的依據(jù)。根據(jù)指南制定IVIG獲益性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見表1),指南未提及的適應(yīng)證不予計(jì)分。根據(jù)平均分確定獲益等級(jí)：3分，肯定獲益；2分≤評(píng)分<3分，很可能獲益；1分≤評(píng)分<2分，可能獲益；<1分，不可能獲益或獲益證據(jù)不充分。

表1 IVIG獲益性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 使用IVIG患兒性別與年齡分布

135例患兒中，男77例(57.04%),女58例(42.96%),年齡最小10 min, 最大11歲6月，其中0～28 d 13例，占9.63%;>28 d～1歲50例，占37.04%;>1～3歲46例，占34.07%;>3～7歲20例，占14.81%;>7～18歲6例，占4.44%。

2.2 IVIG使用的說(shuō)明書適應(yīng)證相符性及超說(shuō)明書使用獲益性情況

135例患兒中，說(shuō)明書內(nèi)適應(yīng)證使用IVIG為33例，占24.44%。具體出院診斷為重癥感染16例(11.85%),其中重癥肺炎7例，重癥膿毒癥7例，感染性休克2例；川崎病12例(8.89%);原發(fā)性免疫缺陷2例(1.48%);ITP 1例(0.74%);新生兒敗血癥2例(1.48%)。適應(yīng)證超說(shuō)明書用藥的共102例，占75.56%,有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的17例，占超適應(yīng)證用藥例數(shù)的16.67%。

參考表1中指南推薦的獲益性得分標(biāo)準(zhǔn)，指南中未提及的標(biāo)注為“NI”,超說(shuō)明書使用的適應(yīng)證及獲益得分見表2。超適應(yīng)證用藥的102例患兒中，肯定獲益0例，很可能獲益5例(4.90%,傳染性單核細(xì)胞增多癥、腸道病毒性腦膜炎),可能獲益12例(11.76%,新生兒ABO溶血、病毒性心肌炎、病毒性肺炎)。

3 討論

3.1 IVIG在兒科超適應(yīng)證用藥情況

IVIG中含有大量IgG抗體，具有強(qiáng)大的抗感染、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，目前被廣泛用于感染性和自身免疫性疾病治療。目前，IVIG的超說(shuō)明書適應(yīng)證已超過150種[6]。FDA于1988年頒布指南以供臨床研究者和機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)參考，我國(guó)目前仍缺乏關(guān)于IVIG臨床使用的權(quán)威性指南。有學(xué)者[7]采用指南研究與評(píng)價(jià)的評(píng)審工具對(duì)63篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入6篇IVIG臨床指南，均為B級(jí)推薦，為可推薦的循證臨床指南。

表2 超適應(yīng)證使用IVIG的出院診斷及獲益得分

本研究結(jié)果顯示，該院住院患兒超適應(yīng)證使用IVIG發(fā)生率為75.56%,超適應(yīng)證用法中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的為16.67%。IVIG的超適應(yīng)證用藥主要是將IVIG作為免疫增強(qiáng)劑，用于預(yù)防或治療感染性疾病，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。IVIG說(shuō)明書中“重癥感染”這一適應(yīng)證概念模糊，沒有統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。本研究將重癥肺炎、重癥膿毒癥、感染性休克歸納為“重癥感染”,存在主觀上的偏差。臨床上常用的感染指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等缺乏特異性，血清降鈣素原(PCT)是目前靈敏度和特異度較高的全身嚴(yán)重細(xì)菌感染的診斷標(biāo)志物，但其臨床應(yīng)用也存在一定的局限[9-10]。此外，本研究中的其他感染性疾病，參考指南中均未提及或不推薦使用IVIG。

3.2 IVIG超適應(yīng)證用藥的獲益性評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果顯示，超適應(yīng)證用藥有指南支持的有新生兒ABO溶血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腸道病毒性腦膜炎等。使用IVIG最多的肺部感染，如肺炎、急性支氣管炎等，缺乏藥品說(shuō)明書和臨床指南支持。

IVIG是近年來(lái)用于治療新生兒ABO溶血病的新型藥物，可防止或減輕溶血[11]。早期使用IVIG,可通過阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體，阻止新生兒紅細(xì)胞的溶解[12]。有研究[13]顯示，IVIG可迅速提高ABO溶血癥患兒血漿中的IgG水平，加快機(jī)體清除血型抗體，減少換血次數(shù)，降低溶血及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。有指南[4]建議，對(duì)于新生兒ABO溶血，若強(qiáng)光治療下高膽紅素血癥依然惡化，可使用IVIG治療，但未作為常規(guī)治療推薦。

雖然目前臨床上普遍使用IVIG預(yù)防或治療感染，但其依據(jù)僅限于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道和臨床觀察，且頻繁使用IVIG還可能抑制自身抗體的產(chǎn)生。兒童特別是嬰幼兒由于生理或病理因素，易導(dǎo)致免疫功能的暫時(shí)缺陷，罹患感染性疾病，如支氣管肺炎等。IVIG對(duì)于降低感染發(fā)生率和緩解疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度的療效尚不確切，仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證[14]。如毛細(xì)支氣管炎，主要治療方案為吸氧、鎮(zhèn)靜、抗病毒、解痙平喘等，并未推薦使用IVIG[15]。對(duì)說(shuō)明書和指南適應(yīng)證以外的早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量嬰兒常規(guī)使用IVIG預(yù)防感染獲益有限，也是不推薦的[16]。此外，IVIG預(yù)防外科手術(shù)后感染的有效性也未得到肯定，不推薦使用。對(duì)于侵襲性、有生命威脅的細(xì)菌感染，如嚴(yán)重肺炎、腦炎、膿毒癥等，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后酌情使用[5]。

對(duì)于手足口病，IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的患兒可考慮使用[17]。其他病毒感染，如巨細(xì)胞病毒感染、呼吸道合胞病毒感染、人微小病毒B19感染，IVIG僅在合適的抗原特異性免疫球蛋白無(wú)法獲得時(shí)用于替代治療，且確切效果需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[3-4]。

本研究結(jié)果表明，該院IVIG在兒科患者中的使用存在不合理現(xiàn)象。在沒有強(qiáng)有力的臨床證據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下使用IVIG,不僅不能保證臨床療效，還存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。此外，藥品說(shuō)明書是具有法律效力的文書，超說(shuō)明書用藥易引起醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)部門的足夠重視。因此，為促進(jìn)臨床合理使用IVIG,醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，制定IVIG臨床使用規(guī)范，完善IVIG使用流程。臨床醫(yī)師應(yīng)更加熟悉IVIG說(shuō)明書及相關(guān)臨床使用指南，謹(jǐn)慎合理用藥，讓來(lái)源有限、價(jià)格昂貴的IVIG發(fā)揮最佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] HARTUNG H P,MOUTHON L,AHMED R,et al.Clinical applications of intravenous immunoglobulins (IVIG)-beyond immunodeficiencies and neurology [J].Clinical & experimental immunology,2010,158(s1):23-33.

[2] 焦富勇，馮爽，徐曼.丙種球蛋白的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012,2(21):54-57.

[3] ORANGE J S,HOSSNY E M,WEILER C R,et al.Use of intravenous immunoglobulin in human disease:a review of evidence by members of the Primary Immunodeficincy Committee of the American Academy of Allergy,Asthma and Immunology [J].J Aflergy Clin Immunol,2006,117(4 suppl):S525-S553.

[4] Department of Health.Clinical guidelines for immunoglobulin use:update to second edition [EB/OL].(2011-08-01) [2016-06-27].gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/216671/dh_131107.pdf.

[5] National Blood Authority.Criteria for the clinicaluse of ntravenous immunoglobulin in Australia [EB/OL].(2012-07-01) [2016-06-27].iblood.gov.au/system/files/documents/NBA_IVIg Criteria_SecondEdition_Internals-WEB_updated_ref.pdf.

[6] LEONG H,STACHNIK J,BONK M,et al.Unlabeled uses of intravenous immune globulin [J].American journal of health-system pharmacy,2008,65(19):1815-1824.

[7] 張宏亮，黃振光，鄒小琴，等.靜注人免疫球蛋白臨床指南的比較研究[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2016,35(1):58-63.

[8] 蔡志波，林艷，王玨.兒童使用靜注人免疫球蛋白情況及合理性分析[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2012,47(10):781-784.

[9] 趙劭懂，陳俊，葛許華，等.降鈣素原在兒科重癥感染中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016,32(2):300-303.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)醫(yī)院感染管理與控制專業(yè)委員會(huì).血清降鈣素原檢測(cè)在兒童感染性疾病中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華兒科雜志，2019,57(1):9-15.

[11] ERGAZ Z,GROSS D,BAR-OZ B,et al.Carboxyhemoglobin levels in neonatal immune hemolytic jaundice treated with intravenous gammaglobulin [J].Vox Sanguinis,1995,69(2):95-99.

[12] BEKEN S,HIRFANOGLU I,TURKYILMAZ C,et al.Intravenous immunoglobulin G treatment in ABO hemolytic disease of the newborn,is it myth or real?[J].Indian journal of hematology and blood transfusion,2014,30(1):12-15.

[13] 辛玥，王靜，穆青，等.大劑量靜脈丙種球蛋白早期應(yīng)用治療新生兒溶血病的臨床研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,18(3):346-348.

[14] 蘭楊，馮雷，梅丹.我院靜注人免疫球蛋白(pH4)臨床應(yīng)用的合理性研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2014,49(14):1262-1267.

[15] RALSTON S L,LIEBERTHAL A S,MEISSNER H C,et al.Clinical practice guideline:the diagnosis,management,and prevention of bronchiolitis [J].Pediatrics,2014,134(5):e1474-e1502.

篇7

【關(guān)鍵詞】嬰幼兒；重癥肺炎；電解質(zhì)紊亂

我科2008年1月——2012年1月收治的小兒肺炎患者中，有110例測(cè)定了血清電解質(zhì)，結(jié)果29例低鈉血癥，占26.4%8例高血鉀癥，占7.2%；22例血鈣測(cè)定，其中9例血鈣

1臨床資料

104例住院患兒中，年齡最大4歲，最小15d，1-3歲之間91例，占85.7%，大部分是在發(fā)病1周內(nèi)入院的。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用兒科學(xué)》第7版[1]。110例肺炎中輕癥肺炎（肺炎患兒，沒有并發(fā)癥）69例，重癥肺炎（肺炎患兒，出現(xiàn)并發(fā)癥）41例。輕癥肺炎全部治愈，重癥肺炎死亡5例。

2結(jié)果

110例患兒中，血鈉2.8mmol/L6例。

3討論

有關(guān)小兒肺炎的電解質(zhì)變化的研究早有報(bào)道。本文結(jié)果證明，約有26%的患兒發(fā)生低鈉血癥，且大多數(shù)為重癥肺炎和療程較長(zhǎng)者。低鈉血癥的原因可能是缺氧、能量供給不足、攝入不足，臨床上對(duì)肺炎患兒過嚴(yán)限制鈉的補(bǔ)充，造成細(xì)胞膜的通透性改變，使鈉泵功能失調(diào)，Na+向胞內(nèi)被動(dòng)彌散；同時(shí)在肺炎時(shí)由于肺外感染常伴有消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉，丟失了一部分Na+。此外有學(xué)者提出，在感染時(shí)肺組織可能產(chǎn)生抗利尿激素，再加上肺炎時(shí)缺氧，刺激壓力感受器和下丘腦，促使抗利尿激素分泌增加[2]。故肺炎患兒發(fā)生低鈉血癥，還與抗利尿激素異常分泌有關(guān)。因此，臨床上對(duì)肺炎患兒不宜過分限制鈉鹽的輸入，但也不宜過多輸入，一般保持1/4-1/3張力，可避免低鈉血癥的出現(xiàn)。重癥肺炎并低鈉血癥常見原因有：①攝入不足，因病情嚴(yán)重，進(jìn)食少或不能進(jìn)食，或因嘔吐、腹瀉，使鈉排出增多。②缺氧肺動(dòng)脈高壓等導(dǎo)致心房肽釋放入血，繼發(fā)興奮腎素-血管緊張素，或反射性使下丘腦-垂體分泌抗利尿激素異常，導(dǎo)致水鈉潴留。③醫(yī)源性因素，包括重癥肺炎易出現(xiàn)心力衰竭，過分限鈉攝入，輸?shù)外c液體，或大劑量應(yīng)用利尿劑等。由于血容量不足，出現(xiàn)面色灰白，皮膚干燥、心音低鈍致循環(huán)不良等。由于抗利尿激素異?；蜓a(bǔ)液不當(dāng)，引起稀釋性低鈉血癥，且可引起腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)高壓癥狀，因而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，早期可有神萎、嗜睡、雙眼凝視等，后期意識(shí)障礙加深，出現(xiàn)昏迷、肌張力減低、驚厥，甚至出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭等。本組重癥肺炎并低鈉血癥通過補(bǔ)鈉及其它綜合治療，神萎、雙眼凝視、抽搐、肌張力等癥狀2-3d好轉(zhuǎn)或消失。嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥臨床癥狀缺乏特異性，除肺部受累外，心、腦等臟器受累使臨床表現(xiàn)多樣性，而血鈉降低癥狀如：神萎、表情淡漠、腹脹被認(rèn)為是肺炎本身癥狀而確診。同時(shí)又伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或先天畸形，腸炎有低鈉血癥的同時(shí)伴有酸中毒、低血鉀、低血鎂等異常變化。由于嬰幼兒免疫功能低下，病情變化快而危重，因此要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。在治療重癥肺炎的過程中出現(xiàn)用原發(fā)病不能解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)做血鈉測(cè)定，若血鈉

本組有6例高鉀血癥，占7.2%，且病程大多1周內(nèi)，在急性期，重癥肺炎患兒由于缺氧致呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移等均可造成高血鉀。肺炎患兒由于進(jìn)食減少，加之多有嘔吐、腹瀉，也可以出現(xiàn)利尿劑使用不當(dāng)，最終形成低鉀血癥。所以，肺炎患兒早期不宜過多補(bǔ)鉀，但是也要注意到低鉀的可能性，只有在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，糾正呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒的情況下，才能維持血漿鉀離子正常的平衡。Cl-改變是隨著Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)和酸堿平衡發(fā)生變化。所以肺炎患兒高氯血癥和低氯血癥均可發(fā)生。Ca2+測(cè)定僅22例，而出現(xiàn)低鈣的有9例。重癥肺炎患兒往往并存有佝僂病，加之疾病的影響，患兒鈣攝入減少，丟失增多，引起低鈣血癥；肺炎發(fā)生心衰時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+外運(yùn)受到抑制，進(jìn)一步使血鈣降低。因此，肺炎合并心力衰竭的患兒，若應(yīng)用洋地黃類藥物，應(yīng)該注意到鈣劑與洋地黃制劑對(duì)心肌的協(xié)同作用，兩者使用間隔最好在4-6h以上，有先天性心臟病的患兒應(yīng)在12h以上使用則較安全。

總之，肺炎是兒科最常見的疾病，輕癥肺炎可100%治愈。但重癥肺炎時(shí)，可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，較多出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，病死率明顯增加。故對(duì)于肺炎患兒應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，才能降低病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠使用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1174-1180.

[2]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：243.

篇8

方法：選取2011年5月至2012年5月期間我院收治的重癥支原體肺炎患兒60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)對(duì)照組采用單純治療方案，對(duì)觀察組應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯(lián)合治療方案。觀察比較兩組療效。

結(jié)果：觀察組治療有效率為93.33%，對(duì)照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

結(jié)論：對(duì)重癥支原體肺炎患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯(lián)合治療方案，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合方案兒童重癥支原體肺炎臨床療效

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）09-0105-01

作為呼吸道感染最為頻繁和常見的病原體之一，肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）可以引起包括重癥肺炎、支氣管炎等在內(nèi)的大量呼吸道疾病。在受影響的人群中，小兒是最重要的發(fā)病人群[1]，近年來(lái)，重癥支原體肺炎呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。在重癥支原體肺炎的治療過程中，采用單純大環(huán)內(nèi)酯類抗生素很難控制。本研究對(duì)30例重癥支原體肺炎患兒采用聯(lián)合治療方案，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2011年5月至2012年5月期間我院收治的重癥支原體肺炎患兒60例，其中，男患兒30例，女患兒30例，年齡在11個(gè)月至12歲之間，平均年齡為5.6歲，病程在6天至37天，平均病程16.5天。所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽癥狀，其中48例患兒出現(xiàn)不同程度的喘息、呼吸困難，15例患兒出現(xiàn)胸積液，8例并發(fā)肺不張，26例患兒出現(xiàn)多形性皮疹，56例患兒伴有肝功能損害，49例患兒心肌酶不同程度升高，38例患兒C-反應(yīng)蛋白顯著升高，15例患兒出現(xiàn)心電圖ST-T改變。所有患兒PPD成陰性。60例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組臨床資料比較差異不顯著，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清肺炎支原體抗體IgM呈陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)高熱7天以上，伴有咳嗽等癥狀；②全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)；③符合《兒科學(xué)》兒科制定的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3方法。對(duì)對(duì)照組采用單純大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，將25mg?kg-1的紅霉素配成濃度為0.1%的靜滴，治療持續(xù)2周，患兒癥狀好轉(zhuǎn)后給予阿奇霉素10mg?kg-1，口服，持續(xù)治療3天。觀察組采用大環(huán)內(nèi)酯類與頭孢類抗生素、激素及丙種球蛋白聯(lián)合治療方案，75mg?kg-1頭孢曲松靜滴一周左右；25mg?kg-1的紅霉素配成濃度為0.1%的靜滴，靜滴持續(xù)兩周；2.0mg?kg-1甲基強(qiáng)的松龍，q12h靜滴，持續(xù)3天；350mg?kg-1的丙種球蛋白靜滴，持續(xù)3天?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)后給予阿奇霉素10mg?kg-1，口服，持續(xù)治療3天。

1.4療效判定。顯效：經(jīng)為期10天左右的治療，患兒臨床癥狀減輕或消失，病變部位部分或完全吸收；有效：經(jīng)為期15天治療，患兒臨床癥狀減輕或消失，病變部位部分或完全吸收；無(wú)效：經(jīng)為期15天治療，患兒臨床癥狀無(wú)改變，胸片病灶未吸收。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用SPSS13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，采用t和X2檢驗(yàn)，其中P

2結(jié)果

觀察組和對(duì)照組療效比較結(jié)果，如表1所示，由表1可知，觀察組治療有效率為93.33%，對(duì)照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

3討論

肺炎支原體是一種沒有細(xì)胞壁的病原微生物，其傳播途徑主要是通過氣溶膠和飛沫傳播。關(guān)于肺炎支原體感染的發(fā)病機(jī)制目前理論學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)學(xué)界并沒有一個(gè)確切的答案，一般認(rèn)為的主要原因是肺炎支原體的侵入、免疫反應(yīng)和細(xì)胞毒素的作用、免疫介入機(jī)制的影響、自身抗體的產(chǎn)生情況的影響、與肺炎支原體有關(guān)的細(xì)胞因子的作用、超抗原刺激、毒素的合成與釋放等[3]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)蛋白質(zhì)合成具有不同程度的抑制作用，紅霉素對(duì)支原體的生成代謝起到抑菌作用。紅霉素有效血濃度顯著高于阿奇霉素，對(duì)支原體血癥具有良好的抑制作用丙種球蛋白是免疫調(diào)節(jié)劑，其生物學(xué)功能是識(shí)別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。甲基強(qiáng)的松龍作為激素類藥物具有調(diào)節(jié)免疫和抗炎的作用，從而減少臟器損傷，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)[4]。本研究，30例患兒采用聯(lián)合治療方案，觀察組治療有效率為93.33%，對(duì)照組治療有效率為43.33%。兩組療效比較差異顯著，P

參考文獻(xiàn)

[1]王寶西，楊敏，李武軍.IL-8、TNF-α在小兒肺炎支原體感染性肺炎中作用[J].臨床兒科雜志，2012，22（4）：227-229

[2]葛一非，田永波，李博.嬰幼兒重癥肺炎支原體肺炎的臨床和免疫功能研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，8（18）：1482-1483

篇9

【關(guān)鍵詞】丙種球蛋白;靜脈注射;新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.034文章編號(hào):1006-1959(2010)-08-2014-02

新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期(出生后28 d以內(nèi)),由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥,可分為生理性和病理性兩種類型。新生兒黃疸可由不同原因引起。生理性黃疸在出生后2～3天出現(xiàn),4～6天達(dá)到高峰,7～10天消退,早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),除有輕微食欲不振外,無(wú)其他臨床癥狀。病理性黃疸常出現(xiàn)于新生兒出生后24小時(shí),持續(xù)2～3周仍不退。部分患兒病情可持續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn),高水平未結(jié)合膽紅素具有毒性作用,可透過患兒的生物膜及血腦屏障,進(jìn)入患兒大腦,引起新生兒高膽紅素腦病,造成不良后果。我們采用靜脈注射丙種球蛋白治療新生兒重癥高未結(jié)結(jié)合膽紅素血癥,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料:本組24例患兒均為我院2008年1月-2010年1月收治的新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥患兒,根據(jù)胎齡、日齡、出生體重,其黃疸指數(shù)均達(dá)到中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案的換血標(biāo)準(zhǔn)[1]。早產(chǎn)兒4例、足月兒20例;新生兒感染11例、新生兒溶血可能5例、圍產(chǎn)因素所致2例、圍產(chǎn)因素合并感染6例。觀察組12例。兩組患兒在性別、胎齡、日齡、出生體重、出生方式、Apgar評(píng)分、母親分娩用藥均無(wú)顯著性差異(p>0.05),有可比性。

1.2方法:兩組患兒在入院后一經(jīng)確診為新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥,均常規(guī)給予光療、酶誘導(dǎo)劑及保暖、輸氧、糾酸、抗感染等對(duì)癥支持處理。觀察組則在上述治療的基礎(chǔ)上,加用IVIG1g/kg/d,6-8h輸完,連用1-3d[2]。兩組患兒均在治療前1d、治療后每一天連續(xù)監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度。

2.結(jié)果

表1兩組患兒膽紅素消退情況對(duì)照表

注:與對(duì)照組比較,*p

由(表1可見),觀察組患者血清膽紅素日均下降69.07+12.14 umol/L,對(duì)照組患者血清膽紅素日均下降37.24+10.37 umol/L,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3.討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒急癥,尤其以高未結(jié)合膽紅素血癥對(duì)患兒造成的傷害為重。臨床研究表明當(dāng)患兒血清未結(jié)合膽紅素超過342 umol/L,或者因早產(chǎn)兒伴有缺氧、酸中毒等合并癥時(shí),未結(jié)合膽紅素超過171 umol/L,極易引起核黃疸,可直接導(dǎo)致死亡及存活者的神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害[3]。

母親免疫球蛋白傳給胎兒發(fā)生在胎齡32W后,內(nèi)源性免疫球蛋白的合成在生后數(shù)月開始。靜脈注射丙種球蛋白具有完整的Fab片段和Fc部位功能的IgG單體分子至少含90%,同時(shí)兼?zhèn)淇共《究乖涂咕乖碾p重功能抗體,IgG的4種亞類存在且含量正常,生物半衰期正常,不傳播肝炎病毒等疾病[4]。其IgG可與紅細(xì)胞表面的受體結(jié)合,激活調(diào)理素、補(bǔ)體系統(tǒng),促進(jìn)抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用,改善中性粒細(xì)胞的化學(xué)發(fā)光作用,抑制細(xì)胞因子的釋放[5],阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞Fc受體,是吞噬細(xì)胞不能破壞致敏紅細(xì)胞,從而阻斷溶血過程[2],減少膽紅素的生成,增強(qiáng)機(jī)體抗病毒抗細(xì)菌能力。而光療、酶誘導(dǎo)劑等方法可降低已產(chǎn)生的膽紅素,故兩者合用,可發(fā)揮“標(biāo)本兼治”的效果。

綜上所述,IVIG在新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥治療中確有療效。鑒于基層醫(yī)院條件受限,換血難以實(shí)施,臨床上對(duì)新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥,可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上推廣使用IVIG,以達(dá)到部分換血,更好的保護(hù)新生兒,減少致殘的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒黃疸干預(yù)方案[J].中華兒科雜志,2001,39:185.

[2]劉漢楚,蔡寶珍,許敬,等.不同方法對(duì)重癥新生兒高膽紅素血癥的療效觀察[J].第一版.中國(guó)小兒血液,2003,8(1):5-8.

[3]張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué)[J].第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:561-562.

篇10

福建省建甌市立醫(yī)院兒科，福建建甌 353100

[摘要] 目的 探討兒科門診600例手足口病患兒用藥情況，并對(duì)用藥療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 方法 選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診治療的600例手足口病患兒為研究對(duì)象，根據(jù)用藥不同分為治療組和對(duì)照組，治療組采用喜炎平注射液，對(duì)照組采用利巴韋林治療，觀察兩組的療效并對(duì)其進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，療效觀察比較兩組在退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間，口腔癥狀緩解時(shí)間及轉(zhuǎn)為重癥病例上是否存在差異。結(jié)果 通過統(tǒng)計(jì)分析，治療組在退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間，口腔癥狀緩解時(shí)間上明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組在轉(zhuǎn)重癥率上明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 采用喜炎平注射液治療手足口病療效優(yōu)于利巴韋林，安全性上未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 兒科門診；手足口病；用藥；療效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（c）－0102-02

手足口?。℉and, foot and mouth disease (HFMD)）是一種傳染病，通常由腸道病毒引起。多發(fā)于幼齡兒童，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，多數(shù)患者癥狀輕微，但在重癥患兒中有較高的死亡率。因而如果科學(xué)合理用藥，一直是醫(yī)學(xué)屆十分關(guān)注的問題。選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診收治的手足口病患兒600例為研究對(duì)象，對(duì)用藥療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為采用喜炎平注射液治療手足口病療效優(yōu)于利巴韋林，臨床應(yīng)用價(jià)值較高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2011年1月—2013年12月兒科門診手足口病患兒600例為分析對(duì)象，600例患兒均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南》（2010年版）[1]，臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)用藥不同分為治療組和對(duì)照組。其中治療組300例，男200例，女100例；對(duì)照組300例，男210例，女90例。治療組年齡1~9歲，平均年齡（4.5±1.1）歲；對(duì)照組年齡1~9歲，平均年齡（4.5±2.1）歲。兩組患兒在一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組：采用喜炎平注射液治療，劑量按體重5~10 mg/kg·d，最高劑量不超過250 mg,肌肉注射1~2次/d或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL稀釋后靜脈滴注，控制滴數(shù)20~40滴/min，1次/d，5 d為1個(gè)療程。

對(duì)照組：采用利巴韋林治療，劑量按體重10~15 mg/kg·d，分2~3次口服或加入5%葡萄糖注射液100~250 mL靜脈滴注，1次/d，5 d為1個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析使用spss17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，關(guān)鍵值P＜0. 05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、口腔癥狀緩解時(shí)間對(duì)比

兩組患兒在退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、口腔癥狀緩解時(shí)間的比較，結(jié)果見表1，由表1可知治療組的退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、口腔癥狀消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒轉(zhuǎn)為重癥病例上的比較

兩組患兒通過不同藥物的治療，轉(zhuǎn)為重癥病例上的比較見表2，由表2可知治療組轉(zhuǎn)為重癥病例20例，轉(zhuǎn)重癥率為6.7%，對(duì)照組轉(zhuǎn)為重癥病例50例，轉(zhuǎn)重癥率為16.7%，治療組在轉(zhuǎn)重癥率上明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.214，P＜0.05）。這些轉(zhuǎn)為重癥病患者通過治療均治愈全部出院。

3 討論

對(duì)于門診治療手足口病的普通病例，研究表明合理的用藥對(duì)治療這種疾病是有益的。趙萍[2]研究治療90例手足口患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此病的發(fā)病高峰在季節(jié)變化比較明顯的幾個(gè)月份，加緊這幾個(gè)月的防護(hù)對(duì)身體免疫力差的兒童具有一定的作用，研究還發(fā)現(xiàn)兒童的發(fā)病率要高于成人。甘巧蓉[3]等人研究了126例手足口患兒，通過研究發(fā)現(xiàn)3歲以下兒童占的比例最高，為76. 19%。白春桃[4]研究了460例手足口病患兒，結(jié)果與該研究結(jié)果不同。這些研究注重臨床表現(xiàn)，對(duì)臨床用藥情況分析較少。手足口病患兒的用藥研究是比較重要的課題，對(duì)正確治療這種疾病具有重要的作用。

喜炎平注射液為穿心蓮提取液，含穿心蓮內(nèi)酯總磺化物，具有清熱解毒、止咳止痢的作用?？捎糜谑肿憧诓≈嗅t(yī)分型屬濕熱郁蒸證普通病例及毒熱動(dòng)風(fēng)證重癥病例的中醫(yī)治療[5-6]。利巴韋林為核苷類化合物，通過抑制磷酸次嘌呤核苷脫氫酶阻礙鳥嘌呤核苷酸的合成，進(jìn)一步阻止DNA和RNA病毒核酸的合成，從而抑制病毒的復(fù)制。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制腸病毒71復(fù)制和部分滅活病毒作用[7]。為了解上述兩藥在治療小兒手足口病中的療效及安全性，通過對(duì)兒科門診600例手足口病普通病例患兒臨床用藥情況進(jìn)行分析，對(duì)采用喜炎平注射液和利巴韋林兩種藥物情況進(jìn)行對(duì)比，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)喜炎平注射液在治療手足口疾病的效果明顯優(yōu)于利巴韋林，兩者在患兒退熱時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、口腔癥狀緩解時(shí)間上的比較，使用喜炎平注射液明顯短于使用利巴韋林，尤其在轉(zhuǎn)為重癥病例的例數(shù)方面，使用喜炎平注射液治療后，轉(zhuǎn)為重癥病例為20例（6.7%），但使用利巴韋林的治療后，轉(zhuǎn)為重癥病例為50例（16.7%），這就說(shuō)明采用喜炎平注射液的治療效果明顯優(yōu)于利巴韋林，能將患兒在正常的治療時(shí)間范圍內(nèi)將患兒治愈，對(duì)于那些來(lái)院就診比較晚的患兒，錯(cuò)過了最好的治療時(shí)期，就有可能轉(zhuǎn)為重癥患者。因此對(duì)這種疾病應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)，早治療。在不良反應(yīng)上，兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）[S].北京：國(guó)家衛(wèi)生部，2010.

[2] 趙萍.90例門診手足口病患者治療分析[J].大家健康，2014(3):135-136.

[3] 甘巧蓉, 鄭玲, 李艷珍, 等. 126例手足口病患兒臨床分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版,2011(2):44-46.

[4] 白春桃.460例小兒手足口病用藥分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2013,33(4):101-103.

[5] 秦新華.喜炎平注射液治療小兒手足口病的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(15):142-143.

[6] 謝新寶, 曾玫, 俞蕙, 等. 喜炎平注射液治療兒童手足口病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J]. 中國(guó)新藥與臨床雜志,2012,31(2):73-76.

[7] 丁劍波, 張佳瑩, 田一梅, 等. 喜炎平注射液治療手足口病的Meta 分析[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(8):585-588.