城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作意見

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按照市、區(qū)的統(tǒng)一部署，為了確保我鎮(zhèn)2015年的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展，搞好個(gè)人籌資款的征繳工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施意見。

一、目標(biāo)任務(wù)

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)以村為單位，覆蓋率達(dá)到100%，確保在2015年1月10日以前城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)到農(nóng)村98%（社區(qū)93%）以上；五保戶（含城鎮(zhèn)三無人員）、低保戶、一二級(jí)殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村獨(dú)生子女家庭戶的參合率必須達(dá)到100%。重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病、慢性病等疾病的大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用支付的困難，建立起比較規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療制度。

二、參保對(duì)象和籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）參保對(duì)象

凡具有鎮(zhèn)常住戶口的城鄉(xiāng)居民、學(xué)生（高校學(xué)生除外）、幼兒（隨父母一起參加），均在本鎮(zhèn)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，享受城鄉(xiāng)醫(yī)保的相關(guān)待遇。低保對(duì)象、一二級(jí)殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象由政府民政部門醫(yī)療救助資金資助參保（按一檔標(biāo)準(zhǔn)90元）；城鎮(zhèn)三無人員、農(nóng)村五保戶按二檔標(biāo)準(zhǔn)（220元）由民政醫(yī)療救助資金資助；農(nóng)村獨(dú)生子女父母按50%收?。ò匆粰n標(biāo)準(zhǔn)），由鎮(zhèn)獨(dú)生子女補(bǔ)助金補(bǔ)助50%。

對(duì)于家庭成員中已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或其它政策性保險(xiǎn)的，提供參保依據(jù)（單位或醫(yī)保中心出具證明并蓋鮮章），可以不參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，不影響其他成員參保和報(bào)銷。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

1.個(gè)人籌資：凡參加城鄉(xiāng)醫(yī)保本地戶籍居民，以戶為單位，2015年每人籌資90元（一檔）或220元（二檔）。

2.政府補(bǔ)貼：2015年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人90（220）元。其中：中央、省、市、區(qū)補(bǔ)助每人每年360元（以區(qū)上文件為準(zhǔn)），個(gè)人籌資90（220）元，只有個(gè)人籌資部分到位后，上級(jí)才會(huì)補(bǔ)貼資金。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是以住院治療、慢性病救助為主，同時(shí)兼顧門診、大病報(bào)銷。

（一）住院治療

1.取消協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)規(guī)定。

2.補(bǔ)償比例?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)級(jí)一級(jí)及無等級(jí)醫(yī)院，住院費(fèi)用起付線為200元（不分檔次），補(bǔ)償比例為扣除起付線和自付費(fèi)用后的80%（一檔）、85%（二檔）；區(qū)級(jí)以上城鎮(zhèn)一級(jí)及無等級(jí)醫(yī)院起付線為300元（不分檔次），補(bǔ)償比例為扣除起付線和自付費(fèi)用后的75%（一檔）、80%（二檔）；二級(jí)醫(yī)院起付線為400元（不分檔次），補(bǔ)償比例為扣除起付線和自付費(fèi)用后的70%（一檔）、75%（二檔）;三級(jí)醫(yī)院起付線為800元，補(bǔ)償比例為扣除起付線和自付費(fèi)用后的50%（一檔）、60%（二檔）；市外異地就醫(yī)實(shí)行住院備案制度（未備案的報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)），起付線為900元，補(bǔ)償比例為扣除起付線和自付費(fèi)用后的40%（一檔）、50%（二檔）。

（二）住院分娩及新生兒享受相應(yīng)補(bǔ)償

凡符合計(jì)劃生育政策的自然分娩標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)劃內(nèi)500元/產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)（難產(chǎn)1000元、流產(chǎn)100元、引產(chǎn)200元）。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加200元。

新生兒獨(dú)立參保繳費(fèi)的，享受獨(dú)立的醫(yī)療待遇；隨其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的母(父)親享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，出生當(dāng)年的醫(yī)療待遇按其母（父）親的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最高支付限額與其母（父）親合并計(jì)算。

（三）費(fèi)用結(jié)算

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，參合居民自付個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持相關(guān)資料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦辦理，區(qū)醫(yī)保辦轉(zhuǎn)賬劃撥補(bǔ)償費(fèi)用。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金經(jīng)審批后從區(qū)醫(yī)保辦支出戶劃撥。參合居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用在符合補(bǔ)償規(guī)定的范圍內(nèi)按醫(yī)院級(jí)別和比例予以補(bǔ)償，每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償金為13萬元。

異地住院醫(yī)療報(bào)賬程序?yàn)椋和獬鰟?wù)工或經(jīng)商，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院，費(fèi)用由病人先墊支，出院后憑身份證復(fù)印件、戶口本、出院證明、（外傷病人需當(dāng)事地點(diǎn)出具外傷證明、住院病歷復(fù)印件、剖腹產(chǎn)需住院病歷復(fù)印件）住院結(jié)算明細(xì)清單、正式發(fā)票、農(nóng)村商業(yè)銀行（信用社）卡等材料到鎮(zhèn)醫(yī)保辦按規(guī)定報(bào)銷。

（四）慢性病、重大疾病門診統(tǒng)籌病種、審批及報(bào)銷

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性疾病的病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)審批等按照市政府辦公室《關(guān)于調(diào)整市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府辦發(fā)〔2006〕6號(hào)）執(zhí)行（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、慢性肺原性心臟病、各種惡性腫瘤（癌癥）、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、精神病、帕金森氏病）。對(duì)在實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前取得門診慢性病資格的人員，由區(qū)醫(yī)保局向市醫(yī)保局申報(bào)，經(jīng)審核確定后，按照鎖人頭、鎖病種的原則予以保留，待遇標(biāo)準(zhǔn)按市級(jí)統(tǒng)籌政策執(zhí)行。

2.符合享受慢性病城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的人員，在市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其以上級(jí)別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神病專科醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，每年申報(bào)門診基本醫(yī)療費(fèi)2000元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按70%比例報(bào)銷，年度最高支付限額1400元。當(dāng)年未達(dá)到申報(bào)限額的不能跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，不再繼續(xù)享受門診慢性疾病醫(yī)療待遇。

3.參保城鄉(xiāng)居民因患慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、白血病、精神分裂癥、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血以及帕金森氏病所發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)視同住院醫(yī)療費(fèi)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌年度個(gè)人承擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)，符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按70％報(bào)銷。

（五）門診補(bǔ)償

參保城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷使用和管理。定額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元（由市人社局、市財(cái)政局適時(shí)進(jìn)行調(diào)整）。當(dāng)年未使用的門診統(tǒng)籌資金可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其本人未使用的門診統(tǒng)籌歷年累計(jì)余額調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用。

普通門診在定額報(bào)銷額度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)為參合就診農(nóng)民墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與區(qū)醫(yī)保辦結(jié)算。

（六）大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

大病醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，不設(shè)封頂線。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)保單年度內(nèi)住院費(fèi)用（含門診大病醫(yī)療費(fèi)用，下同）按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0.7萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)按分段賠付標(biāo)準(zhǔn)給予賠付。分段賠付比例為：0.7萬元以上2萬元以下按50%賠付，2萬元以上5萬元以下按60%賠付，5萬元以上10萬元以下按70%賠付，10萬元以上按80%賠付。

四、工作措施

（一）健全機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，日常工作專人抓。各村（社區(qū)）要分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)宣傳教育和引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)城鄉(xiāng)居民的參保積極性，及時(shí)解決工作中遇到的困難和問題，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的實(shí)現(xiàn)，確保參保居民得到實(shí)惠。

（二）廣泛宣傳、營(yíng)造氛圍

開好動(dòng)員會(huì)，一是鎮(zhèn)上召開城鄉(xiāng)醫(yī)保參保個(gè)人籌資動(dòng)員會(huì)和工作安排會(huì)；二是各村（社區(qū)）要加大城鄉(xiāng)醫(yī)保宣傳力度，采取召開會(huì)議、書寫標(biāo)語、廣播、板報(bào)、村（居）務(wù)公開等形式進(jìn)行反復(fù)宣傳；三是各社（居民小組）要召開村（居）民大會(huì)宣傳，特別要加強(qiáng)新政策的宣傳力度，確保群眾知曉率達(dá)100%。

（三）逐戶動(dòng)員，籌集資金

各村（社區(qū)）要根據(jù)2015年的城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資登記表和戶籍資料，采取分片包干、拉網(wǎng)式的入戶動(dòng)員方式，逐組逐戶的走訪動(dòng)員，確保一戶不漏。

1.要按照鎮(zhèn)醫(yī)保辦提供的《參保人員及繳費(fèi)情況登記表》和派出所提供的增減戶籍名單，認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)更正錯(cuò)誤的參保信息，邊宣傳動(dòng)員，邊核對(duì)個(gè)人信息，邊收繳個(gè)人籌資，邊開具籌資專用票據(jù)。對(duì)參保居民提出的相關(guān)問題作出正確的解釋，收款過程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每個(gè)參保人員的姓名及身份證號(hào)碼；要確保戶口本、款、表的一致性。

2.新增的人員要填寫《參保人員及繳費(fèi)情況登記表》，編號(hào)要和本家庭中已參合的連續(xù)編號(hào)，不能重新單獨(dú)編號(hào)。新增的戶號(hào)碼接著最后的號(hào)排。

3.遷出、死亡的以戶口本為準(zhǔn)，編號(hào)要保留，不能用新增人員代替。退保要以戶為單位，編號(hào)要保留，不能占用。

4.個(gè)人籌資繳款票據(jù)由各村（社區(qū)）填寫后交鎮(zhèn)醫(yī)保辦核實(shí)。

（四）責(zé)任到人，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲

鎮(zhèn)黨委、政府把城鄉(xiāng)醫(yī)保工作納入鎮(zhèn)聯(lián)村干部2015年度的年終目標(biāo)考核和各村（社區(qū)）2014年度的綜合目標(biāo)考核。

對(duì)2015年的城鄉(xiāng)醫(yī)保工作實(shí)行“五級(jí)聯(lián)包”責(zé)任制，按照完成的進(jìn)度和比例實(shí)行獎(jiǎng)懲。即主要領(lǐng)導(dǎo)包大片、其他領(lǐng)導(dǎo)包小片，聯(lián)村（社區(qū)）干部包村（社區(qū)）、村（社區(qū)）干部包村（居）民小組）、社（居民小組）干部包戶。2015年城鄉(xiāng)醫(yī)保具體的考核獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高如下：

對(duì)村（社區(qū)）考核：在2015年1月10日前參合率完成98%以上的村（社區(qū)93%以上），按每個(gè)參保對(duì)象2元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未完成98%的村（社區(qū)93%），不進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每減少一個(gè)百分點(diǎn)懲2000元，未達(dá)到98%（社區(qū)93%）所欠的籌資金額由財(cái)政所在各村辦公經(jīng)費(fèi)或績(jī)效考核經(jīng)費(fèi)中扣除，年終目標(biāo)考核扣城鄉(xiāng)醫(yī)保全部分值。

鎮(zhèn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)將對(duì)各村（社區(qū)）的宣傳發(fā)動(dòng)、居民知曉率、參保率等情況進(jìn)行督查。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不重視、班子不得力、工作不落實(shí)的予以通報(bào)批評(píng)，督促其按時(shí)完成。鎮(zhèn)醫(yī)保辦要切實(shí)抓好工作指導(dǎo)和管理，各村（社區(qū)）必須嚴(yán)格按照本實(shí)施意見的要求，結(jié)合本村（社區(qū)）實(shí)際，制定具體工作措施，按時(shí)完成目標(biāo)任務(wù)，各村（社區(qū)）每周三向鎮(zhèn)醫(yī)保辦上報(bào)一次工作進(jìn)度。

（五）注意事項(xiàng)

①城鎮(zhèn)三無人員、農(nóng)村五保戶個(gè)人繳費(fèi)220元和低保對(duì)象、一二級(jí)殘疾、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)90元均不收取，由民政部門在醫(yī)療救助金中劃撥；農(nóng)村獨(dú)女子女父母（含兩代）的個(gè)人籌資按45元/人繳納，政府補(bǔ)助45元。要在《參保人員及繳費(fèi)情況登記表》中注明情況，待核實(shí)準(zhǔn)確后由鎮(zhèn)政府從農(nóng)村醫(yī)療救助基金和獨(dú)生子女父母政府補(bǔ)助資金中列支，鎮(zhèn)財(cái)政、民政、計(jì)生將資助的五保、低保、優(yōu)撫人員、獨(dú)生子女父母名單返回各村，各村按實(shí)際收取的金額存入專戶，各村只開票不另收費(fèi)（如某戶有4人，按一檔繳費(fèi)，其中有1人享受低保，1人屬重度殘疾，1人享受獨(dú)生子女父母補(bǔ)助，則低保對(duì)象和重度殘疾各1人不收，獨(dú)生子女父母1人收45元，其余1人收90元，共135元，但票據(jù)仍須開為360元，只存入專戶135元）。免收或少收部分必須在票據(jù)上注明清楚，例：總?cè)丝凇寥恕⒌捅！寥?、重殘×人、?dú)子生子父母×人）。

②各村（社區(qū)）必須將收到的資金存入信用社醫(yī)保專戶，確保資金安全。

③屬于本地戶籍人口的高、中、小學(xué)生隨父母以家庭為單位參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。屬于本地戶籍人口但已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民或失地農(nóng)民，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證辦理家庭其余成員的參保手續(xù)。本地戶籍人口不得重復(fù)享受政策性醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

④市外戶籍人員憑暫住證可在本地參保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按一檔450元，二檔580元全額征收，其他待遇一樣。