3D影像技術(shù)在肝癌圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

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【摘要】探討吲哚菁綠實(shí)驗(yàn)（ICG）聯(lián)合3d影像技術(shù)在肝癌圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。選取2014年2月至2018年12月43例肝癌患者為研究對(duì)象，均采用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。13例患者不建議手術(shù)。余30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（220.3±90.4）min，術(shù)中出血（312.4±234.7）mL；術(shù)后均未發(fā)生肝功能衰竭，4例發(fā)生膽瘺，均治愈出院。應(yīng)用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)對(duì)肝癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估，有助于選擇合適的治療方式，減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤;吲哚菁綠;3D影像技術(shù);圍手術(shù)期

目前，外科手術(shù)仍是肝癌的主要治療手段。術(shù)前肝功能狀態(tài)、術(shù)中精確切除腫瘤和術(shù)后殘肝體積均影響患者的恢復(fù)。傳統(tǒng)的評(píng)估方法難以滿(mǎn)足臨床要求，吲哚菁綠實(shí)驗(yàn)(indocyanianegreen，ICG)和3D影像技術(shù)為肝癌圍手術(shù)期臨床評(píng)估提供了更多信息。我院2014年2月至2018年12月應(yīng)用ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)對(duì)43例肝癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估，取得良好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

43例患者中，男性29例，女性14例。年齡27～75歲，平均（55.2±7.6）歲。原發(fā)性肝癌38例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例。腫瘤長(zhǎng)徑3.2～15.5cm，平均（5.4±2.1）cm；符合中國(guó)肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)方案CNLC［1］Ⅰa期～Ⅱb期。入組患者及家屬均知情同意，該研究已通過(guò)皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

術(shù)前應(yīng)用ICG15min滯留率（ICG-R15）評(píng)估患者肝功能情況，并應(yīng)用IGC分子熒光成像技術(shù)對(duì)腫瘤定位（圖1）。術(shù)前應(yīng)用3D影像技術(shù)對(duì)肝臟進(jìn)行三維重建，確定腫瘤位置，計(jì)算剩余肝臟體積，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能（圖2）；根據(jù)三維重建結(jié)果，術(shù)前模擬切除腫瘤（圖3）。以東京大學(xué)幕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］為切除適應(yīng)證，根據(jù)ICG-R15檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合3D影像技術(shù)計(jì)算剩余肝體積，術(shù)前評(píng)估肝臟切除的安全性。對(duì)于可切除患者，根據(jù)3D影像技術(shù)及術(shù)中ICG定位，精準(zhǔn)切除腫瘤；對(duì)于無(wú)法手術(shù)患者，行其他非手術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1術(shù)前評(píng)估及手術(shù)情況

43例患者中，13例評(píng)估后不建議手術(shù)，行其他非手術(shù)治療；30例患者順利完成肝癌切除術(shù)。其中，肝段切除22例，局部切除8例；術(shù)前ICG-R15為（5.6±1.7）%，手術(shù)時(shí)間為（220.3±90.4）min，術(shù)中出血（312.4±234.7）mL，術(shù)后病理均達(dá)R0切除，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后30例患者均未出現(xiàn)肝功能衰竭；4例患者發(fā)生膽瘺，3例經(jīng)積極沖洗引流，1例經(jīng)膽道支架引流，均治愈出院。

2.2隨訪(fǎng)情況

43例患者中35例隨訪(fǎng)成功，其中外科手術(shù)患者28例，非手術(shù)治療患者7例。隨訪(fǎng)6～47個(gè)月，手術(shù)患者中位生存期22.5個(gè)月，其中7例術(shù)后定期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；非手術(shù)治療患者中位生存期為10.2個(gè)月。

3討論

隨著外科理念及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，肝癌手術(shù)適應(yīng)證已擴(kuò)大，經(jīng)典的Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已不能滿(mǎn)足術(shù)前評(píng)估要求。ICG肝組織攝取和經(jīng)膽道排泄的特點(diǎn)［3］，使其成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的定量評(píng)估肝功能的方法［4］。臨床上，一般采用ICG-R15進(jìn)行評(píng)估，制定預(yù)切除方案。按照東京大學(xué)幕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］，ICG-R15正常值<10%，數(shù)值越大，肝切除范圍越小，術(shù)中需保留肝組織就要越多。術(shù)中保留的肝臟體積對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，因而要求術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估預(yù)切除體積及剩余殘肝體積。隨著3D影像技術(shù)的發(fā)展，三維重建技術(shù)可以提供術(shù)前模擬手術(shù)及肝臟預(yù)切線(xiàn)，計(jì)算肝臟的總體積及剩余殘肝體積。一般認(rèn)為，正常肝臟可以耐受剩余肝臟體積與肝臟總體積比率>20％～25％的肝切除［5］。三維重建技術(shù)能夠立體顯示腫瘤位置及與肝臟血管的關(guān)系，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍選擇肝臟預(yù)切除線(xiàn)，計(jì)算殘余肝體積所占比率。通過(guò)反復(fù)調(diào)整肝臟切除平面，確定最優(yōu)手術(shù)方案。肝癌手術(shù)過(guò)程中存在諸多問(wèn)題，如腫瘤的定位、切除平面的確定以及是否存在轉(zhuǎn)移灶等。既往缺乏術(shù)中可視化定位，術(shù)者往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或術(shù)中B超進(jìn)行定位。2009年Ishizawa等［6］首次報(bào)道應(yīng)用ICG分子熒光影像技術(shù)指導(dǎo)肝切除術(shù)，隨后該技術(shù)在肝腫瘤診斷和手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用越來(lái)越多。對(duì)于半肝切除患者，ICG分子熒光影像技術(shù)可清楚顯示半肝平面，指導(dǎo)精準(zhǔn)切除，減少術(shù)中出血；對(duì)于局部切除患者，該技術(shù)對(duì)腫瘤的定位及周?chē)D(zhuǎn)移灶的確定都有幫助，一定程度上降低了肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但I(xiàn)CG分子熒光影像技術(shù)目前尚存在劑量和注射時(shí)間問(wèn)題。我們的經(jīng)驗(yàn)是ICG劑量按0.5mg/kg給予即可，這與術(shù)前ICG肝功能檢查劑量一致；注射時(shí)間則需要參考肝功能檢測(cè)結(jié)果，無(wú)肝硬化或輕度肝硬化患者主張術(shù)前3d注射，肝硬化顯著的患者建議術(shù)前6～7d注射。原發(fā)性肝癌患者往往合并肝硬化、肝功能不全，術(shù)后一旦發(fā)生肝功能衰竭，往往很難逆轉(zhuǎn)。因此，圍手術(shù)期的精準(zhǔn)評(píng)估與術(shù)后肝功能恢復(fù)的情況密切相關(guān)。ICG聯(lián)合3D影像技術(shù)對(duì)肝癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方式，減少手術(shù)并發(fā)癥。

作者：沈正超 陳鵬 王徐 蔣彬 蔣亞琦 周琰 王小明 單位：皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院