新型農村合作醫(yī)療制度受益的公平性

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【摘要】目的基于衛(wèi)生資源供給機制差異，對比分析福建省新農合制度下不同衛(wèi)生資源水平的居民受益公平性和影響因素。方法運用聚類分析方法，提取衛(wèi)生資源配置水平的特征區(qū)間，利用固定效應模型分析衛(wèi)生資源配置對新農合制度受益和補償水平的影響。結果福建省衛(wèi)生資源配置水平可劃分為高、中、低三大區(qū)間，回歸結果顯示，地區(qū)經濟發(fā)展水平對新農合受益公平性有正向作用，但衛(wèi)生資源配置情況與受益水平呈負向變化關系，千人均床位、衛(wèi)生技術人員的規(guī)模越大，居民實際獲得的補償水平越低，即不同衛(wèi)生資源配置區(qū)間新農合實際補償率有差別。結論衛(wèi)生資源配置會影響醫(yī)療保障制度的受益公平，因此，必須優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結構，同時繼續(xù)推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，保障居民更加公平地享有基本醫(yī)療服務，從而改善醫(yī)療保障制度的受益公平性。

【關鍵詞】醫(yī)療保障制度；受益公平性；供給結構；固定效應模型

１資料與方法

１．１數據來源

本研究資料來源于福建?。玻埃保础玻埃保赌杲⒌模競€轄區(qū)３年的面板數據，廈門市因為無新農合參保比例被排除在外。其中，２０１６年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的實施作為福建省新農合制度的重要分界點，因此，文章選取了２０１６年作為研究界點，基于三年的面板數據，分析新農合制度（整合前）是否實現政策初衷以及整合制度改革的必要性。新農合受益人次、參合人數、衛(wèi)生資源數據資料來源于《中國勞動和社會保障統計年鑒》《福建省衛(wèi)生統計年鑒》、福建省新農合就診登記系統以及《中國人口統計年鑒》等。

１．２研究方法

現階段住院服務依舊是基本醫(yī)療保險的保障重點，也是影響參保人疾病負擔的重要因素。因此，從住院費用和住院經濟補償兩個方面分析不同衛(wèi)生資源供給結構下不同層次衛(wèi)生資源的醫(yī)療服務利用情況和費用補償情況，以判定受益公平性。１．２．１聚類分析法聚類分析是一種探索性的統計分析方法，主要研究如何將樣本或變量進行分類［４－５］。按照分類目的分為兩大類，Ｑ型聚類和Ｒ型聚類，利用Ｒ型聚類能夠初步探明衛(wèi)生資源的層次結構［６］。而在本文的分析中，采用“類平均法”來定義類間距離，區(qū)間數據（ｉｎｔｅｒｖａｌ）用組間平均聚類連接法（ｂｅｔｗｅｅｎ－ｇｒｏｕｐｓｌｉｎｋａｇｅ）進行聚類。研究中反映衛(wèi)生資源供給的指標主要參見以福建?。競€轄區(qū)為統計口徑的每千人口衛(wèi)生資源配置水平，計算公式如下：

２實證結果與分析

２．１福建省基本情況

２０１４—２０１６年，福建省衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加，其中福州、泉州、廈門的衛(wèi)生資源總量基本居全省前三，從全省每千人口衛(wèi)生資源配置量來看，福州市衛(wèi)生資源配置居全省前列，以住院床位數為例，２０１６年福州市每千人口住院床位數達７．９３張，而泉州市僅為３．５３張，衛(wèi)生資源呈現以福州、三明、龍巖等大城市為中心空間聚集的態(tài)勢，存在明顯的區(qū)域差異。在醫(yī)療保障體系方面，福建省形成了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險體系，包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三種制度，在很長的一段時間里，該醫(yī)保體系也能夠滿足居民的基本醫(yī)療服務需求，但是隨著經濟社會的發(fā)展，居民衛(wèi)生服務需求的變化，多制度并存、分割管理的弊端不斷顯現，醫(yī)療服務利用公平性矛盾和醫(yī)療保障受益公平性矛盾并存。醫(yī)療保障基金使用的公平性直接影響了參保居民的醫(yī)療服務行為、健康水平等，進而影響居民的衛(wèi)生服務利用［７］；而衛(wèi)生資源配置不合理導致服務利用的不公平，又反過來影響了醫(yī)保保障的受益公平性，陷入“衛(wèi)生服務利用不公平和醫(yī)療保障受益不公平”的雙向惡性循環(huán)。

２．２聚類分析結果

將２０１４—２０１６年福建?。競€轄區(qū)的每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數、每千人口注冊護士數、每千人口床位數等參數進行聚類分析，結果數據顯示，福建?。競€轄區(qū)衛(wèi)生資源的配置狀況大致可分為三類。見表１和圖１。從２０１４—２０１６年三年的平均水平來看，福州市作為福建的省會城市，衛(wèi)生資源總體配置水平較高，并且衛(wèi)生資源水平居全省前列，三年均為高水平配置區(qū)間，省屬大型三甲醫(yī)院聚集中心。三明、南平、龍巖衛(wèi)生資源比較相似，衛(wèi)生資源的人均配置水平較好；寧德、莆田、漳州、泉州的衛(wèi)生資源可分成一類，衛(wèi)生資源的人均配置水平相對較差。見表２。

２．３固定效應模型估計結果

表３顯示了新農合實際補償率和受益率的固定效應模型估計結果。在回歸過程中，本研究也考慮了面板數據隨機效應，并且Ｈａｕｓｍａｎ檢驗結果拒絕了固定效應估計結果與隨機效應結果差異無統計學意義的原假設，這表明相比隨機效應估計結果，固定效應結果更好。因此，本文重點關注固定效應模型的估計結果。模型１列出了衛(wèi)生資源配置水平對新農合實際補償率的影響，其中，千人均注冊護士數對新農合實際償付比不具有統計學意義上，其他衛(wèi)生資源配置變量在５％的顯著水平上均通過了顯著性檢驗，并且模型整體檢驗效果也是顯著的，調整Ｒ２＝０．６９４?；貧w結果表明，地區(qū)經濟水平的提高對轄區(qū)新農合實際補償水平有正向的影響作用；從千人均衛(wèi)生資源配置水平變量看，轄區(qū)范圍內醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數規(guī)模越大，反而導致了新農合實際補償率下降，平均而言，千人均床位數每提高１％，新農合實際補償率會降低４９個單位；同樣，千人均執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數配置增加１％，實際補償率降低３２％。模型２列出了衛(wèi)生資源配置水平對新農合受益率的影響，但總體回歸結果不夠顯著。對于該種現象，一種解釋是因為我國新農合受益率還受到住院人次、參合居民等其他因素的影響，而本文重點關注衛(wèi)生資源配置水平等供方因素對受益公平的影響，因此未重點考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務需方的因素，這也是未來有待進一步研究的地方。地區(qū)經濟發(fā)展水平的提高也對新農合受益率起到正向的效應，而衛(wèi)生資源要素中，千人均護士數對新農合受益率的影響為負值（β＝－０．２９５，Ｐ＜０．０５），說明同樣可以從衛(wèi)技人員的角度發(fā)現大型醫(yī)院規(guī)模的增長達一定規(guī)模反而會導致農民新農合受益率的下降。從農村居民可支配收入變量看，人均可支配收入水平對新農合實際補償比呈現負向變化關系，這與我國醫(yī)療保障事業(yè)籌資的垂直公平原則相契合。衛(wèi)生籌資的垂直公平指支付能力越大的家庭醫(yī)療保健籌資水平應高于支付能力低的居民。就垂直公平而言，當收入越高的家庭醫(yī)療保健支出占收入的比例越大時，該系統被認為是累進的［８］，實證結果可以看出，隨著可支配收的增加，新農合實際補償比下降，家庭醫(yī)療保健支出占收入比例越大，符合垂直公平的累進制。

３討論及建議

本研究考察了不同衛(wèi)生資源配置水平下居民受益公平性的差異，并分析了新農合制度發(fā)展過程中存在的問題及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的必要性。研究結果顯示，地區(qū)經濟發(fā)展水平的提高，對新農合居民受益公平性有正向的影響作用，隨著社會經濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保障待遇水平也穩(wěn)步提高。李成軍和劉惠生［９］的研究也發(fā)現，經濟發(fā)展是促進醫(yī)療保障制度變革最活躍的因素，也是決定醫(yī)療保障形式的本質原因；而農民的可支配收入對新農合受益公平性呈負向影響，齊良書和李子奈［１０］、周忠良等［１１］的研究均討論了不同收入水平與基本醫(yī)療保障制度受益公平性的關系，本研究結果也說明，新農合制度對農民可支配收入與受益率之間的關系作用的確起到了正面效果，即可支配收入越高，新農合實際補償率和受益率越低，衛(wèi)生籌資實現垂直公平。衛(wèi)生資源配置要素分析顯示，千人均衛(wèi)生資源配置水平對新農合實際補償率呈負向影響，說明衛(wèi)生資源配置水平越集中，地方新農合實際補償率越低。目前中國衛(wèi)生資源配置矛盾突出，大型醫(yī)院配置極端化，導致居民衛(wèi)生利用的不合理，繼而影響了醫(yī)療保障受益的公平。其中，千人均床位數作為直觀體現醫(yī)院規(guī)模的指標對新農合實際補償率的影響顯著為負，即中國大型醫(yī)院的增長，地方新農合實際補償率卻出現了下降態(tài)勢；但是新農合基金受益率的回歸結果總體上不夠顯著，僅千人均護士數對新農合受益率呈現負的變化關系，同樣說明大型醫(yī)院護士數等衛(wèi)技人員的配置水平越高，居民受益率反而出現下降的情況。不同衛(wèi)生資源配置水平下新農合居民的受益公平性存在差異，我國目前不合理的衛(wèi)生資源配置結構的問題與新農合受益公平性的保障上存在相互影響，衛(wèi)生資源供給機制不合理，導致很多納入醫(yī)療保險的人群因為醫(yī)療資源配置水平的差異，而無法享受相同待遇水平或相近的醫(yī)療保障水平，無法使醫(yī)療服務的可及性和公平性得到較大改善，發(fā)揮醫(yī)療保障制度真正的“保障”作用。為提高衛(wèi)生資源利用效率，改善醫(yī)療保障制度的受益公平，首先，應優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結構，在衛(wèi)生資源配置上，目前現狀是不顧實際需求只注重加大衛(wèi)生資源投入量，而忽略了衛(wèi)生資源配置結構，造成衛(wèi)生資源利用的低效率。因此，應該嚴格控制大型公立醫(yī)院的過度膨脹，即調整轄區(qū)內衛(wèi)生資源過于集中的結構，可以考慮往新區(qū)和醫(yī)療資源較為缺乏的地區(qū)舉辦分院等，增加醫(yī)療資源的覆蓋和輻射面；同時，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及一級醫(yī)院等主要提供基礎性衛(wèi)生資源供給的醫(yī)療機構應加大衛(wèi)生財政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，引導居民正確的就醫(yī)選擇，在保障居民基本的衛(wèi)生服務利用基礎上，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度的作用。其次，為了提高居民基本醫(yī)療保障的受益水平，應繼續(xù)推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，因為整合后百姓能夠不再受城鄉(xiāng)身份限制，且隨著整合后基本醫(yī)保統籌層次的提高，參保居民的就醫(yī)范圍也會相應擴大，能夠有效提高衛(wèi)生資源利用效率，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障的權益。

參考文獻

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作者：李鑫梅 李躍平